老年开放性胫骨骨折患者行VSD联合外固定术对营养、心理及生存质量的影响

刘鹏 王伟

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

开放性胫骨骨折均伴有不同程度的软组织损伤，伴或不伴有血管、神经损伤和污染，感染率高达30.00%～40.00%，导致骨折愈合延迟或不愈合〔1〕。老年人多伴一定程度的骨质疏松，骨质较差，即使为跌倒等低能量损伤也可导致下肢严重损伤，由于胫骨血管分布独特，胫腓骨骨折多伴滋养动脉损伤，严重影响骨折愈合〔2〕。外固定支架联合负压封闭引流技术(VSD)具有稳固的固定效果，可减少内固定手术引起的深部感染和骨折愈合障碍风险，同时VSD能充分引流创面渗液，利于组织消肿，改善创面局部微环境，并能有效刺激肉芽组织生长，促进创面修复和愈合〔3〕。老年人机体功能、消化功能不断衰退，骨折患者术后长期卧床，肠胃蠕动减慢，营养物质摄入量减少，存在较大营养不良风险〔4〕。同时由于缺乏社会支持，骨折后生活能力下降可导致心理负担加重，精神心理不稳〔5〕。营养缺乏和心理压力双重作用下，老年骨折患者易出现活动能力、免疫功能下降，严重影响患者生存质量。本研究旨在探讨外固定支架联合VSD治疗配合综合护理对老年开放性胫骨骨折患者实施围术期综合护理获得满意成果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年10月至2018年10月衡水市人民医院骨科收治的70例老年开放性胫骨骨折患者，所有患者存在不同程度小腿疼痛，活动后加剧，受伤部位肿胀，不能直立和行走。纳入标准：①新鲜开放性胫腓骨骨折；②Gustilo分型Ⅱ型以上；③患者知情同意。排除标准：①闭合性骨折；②陈旧性、病理性骨折；③合并多处部位骨折，严重躯体性疾病。随机分为两组，观察组采用VSD负压封闭引流和护理干预，对照组采用常规外科换药处理和护理干预。观察组35例，男19例，女16例，年龄60～75岁，平均(64.35±5.73)岁，致伤机制：摔伤14例，交通事故伤15例，重物砸伤6例；Gustilo分型:Ⅱ型14例，ⅢA型14例，ⅢB型5 例，ⅢC型2例；致伤部位：胫腓骨中上1/3 7例，胫腓骨中1/3 12例，胫腓骨中下1/3 16例；软组织缺损面积：2.05 cm×5.61 cm～9.27 cm×13.77 cm，平均(14.26±3.88)cm2。对照组35例，男17例，女18例，年龄61～79岁，平均(64.37±5.18)岁，致伤机制：摔伤15例，交通事故伤14例，重物砸伤6例；Gustilo分型:Ⅱ型13例，ⅢA型15例，ⅢB型4例，ⅢC型3例；致伤部位：胫腓骨中上1/3 7例，胫腓骨中1/3 13例，胫腓骨中下1/3 15例；软组织缺损面积：2.51 cm×4.60 cm～9.55 cm×14.19 cm，平均(14.67±3.81)cm2。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经通过医院伦理会批注，患者及其家属均充分了解本研究目的和内容，自愿参加本次研究，签署同意书，本研究过程严格遵循伦理学原则，保障患者隐私及诊疗安全。

1.2方法 所有老年开放性胫腓骨骨折患者彻底清创，行外固定支架治疗。对照组：术后创面常规无菌换药，无菌纱布包扎，3～5 d更换一次敷料，加强护理。待挫伤组织边界清晰后行二期修复。观察组：在对照组基础上增加VSD及综合护理干预。(1)VSD：彻底止血、清理创面，过氧化氢、碘伏冲洗创面，将修剪好的含多侧孔引流管VSD敷料(聚乙烯醇海绵)完全覆创面达内外侧减压切口，边角与周围皮肤缝合固定。生物半透膜完全封闭VSD辅料，将VSD引流管远端连接负压吸引装置，确定VSD密封良好，暂时夹闭引流管出口。返回病房后抬高患肢，连接床旁负压装置，调整负压值200～250 mmHg，打开VSD引流管出口，持续负压吸引。(2)护理干预：①基础护理，术前详细了解患者骨折程度和软组织损伤情况，对患者及其家属进行手术、疾病等方面知识的健康宣教，取得配合，并疏导患者情绪，最大程度降低患者不良情绪带来的负面影响。术中清洗骨折创面，严格无菌操作VSD装置要保持稳定负压，防止漏气。术后抬高患肢，聚维酮碘消毒钉道每日1～2次，密切观察创面引流、负压值，观察创面是否有胀满、气泡等出现，测量创面及周围皮温。每日生理盐水500 ml冲洗，一天2次，5～7 d更换VSD敷料，保持创面周围皮肤清洁和VSD引流通畅，直到创面愈合。②营养管理：采用营养风险筛查(NRS)2002对患者进行营养不良筛查，NRS2002评分≥3分者具有营养不良风险〔6〕。无营养不良风险患者，指导进食富含纤维素、蛋白质，高钙、高热量、易消化食物，保证优质蛋白摄入量1.5～2.0 g/(kg·d)，其中优质蛋白占50.00%以上〔7〕，并结合患者病情、饮食喜好、实验室检查结果调整饮食方案，如合并高血压、糖尿病患者应适当减少脂肪和糖类物质摄入比例，以加强营养促进创面愈合。对于存在营养不良风险患者应根据营养缺乏情况增加肠内外营养干预，根据医嘱和指南〔8〕正确实施肠内外营养支持，动态监测营养干预效果。③心理护理：根据老年骨折患者心理特点，运用心理教育、支持-表达、理性-情绪行为疗法、心理位移、放松训练等进行心理干预〔9〕。通过阶段性干预使患者相信自己、勇敢面对疾病、正确认知骨折，意识到心理与康复的关系，学会自我情绪管理，达到减少负性体验的目的。④康复护理：护士向患者进行术后康复健康宣教，讲解康复锻炼的重要性和意义，并示范康复锻炼方法。术后患者清醒即刻开始指导患者进行股四头肌收缩、膝关节屈伸、足趾跖曲背伸等长收缩锻炼，3次/d，15～20 min/次。第2天指导患者进行被动膝关节屈伸、足趾跖曲、背伸运动。术后3～4 w拄拐下地行走，护理人员注意讲解助步器、拐杖使用方法和注意事项，避免跌倒，每次行走2 min，2次/d，根据恢复和骨愈合情况逐渐增加训练时间。⑤出院指导及随访：出院时确保患者掌握肢体功能锻炼方法和无菌换药操作原则，出院1 w电话随访，询问患肢活动情况，嘱保持联系，定期复查。

1.3观察指标 ①疗效〔10〕：治疗后1 w后创面肉芽组织生长良好，适宜Ⅰ期植皮手术为治愈；创面肉芽组织水肿，经1～2次换药治疗适宜Ⅰ期植皮手术为有效；创面肉芽组织生长不佳，肌腱或骨质仍外露为无效。并观察两组创面愈合时间、植皮存活率(植皮区愈合面积/植皮区面积×100.00%)。②观察两组术后住院时间、创面愈合时间、植皮存活率(植皮区愈合面积/植皮区面积×100.00%)。术后6个月采用温哥华瘢痕评定量表应用专用玻片按压瘢痕2 s后从柔软度、血管分布、厚度、色泽4方面观察，评分0～15分，分数越高表示瘢痕越重〔11〕。③营养：分别于干预前、干预1、2 w检查血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)和血红蛋白(HGB)、血清转铁蛋白(TRF)、上臂三头肌肌围(AMC)。ADVIA1800全自动生化分析仪(德国Siemens)检测ALB、PA、TRF，ADVIA120全自动血细胞分析仪(德国Bayer)检测HGB，ARRAY360特种蛋白分析仪(美国Beckman)及其配套试剂检测TRF。④心理：分别于干预前、干预1、2 w采用90项症状自评量表该量(SCL-90)〔12〕由患者自评，采用0～4分5级评分，满分0～360分，得分越高心理症状越严重。⑤生存质量：分别于干预前、干预1、2 w采用简明健康调查简表(SF-36)〔13〕从躯体功能(PF)、躯体角色(PR)、机体疼痛(BP)、总体健康(GH)、生命活力(VT)、社交功能(SF)、情绪角色(RE)和心理健康(MH)8个维度进行评分，得分越高，生活质量越高。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行方差分析、t检验、非参数检验、χ2检验。

2 结 果

2.1疗效对比 观察组有效率(94.29%，治愈16例、显效17例、无效2例)明显高于对照组(74.29%，治愈12例、显效14例、无效9例；χ2=5.285,P=0.022)。

2.2两组术后住院时间、创面愈合时间、植皮存活率、温哥华瘢痕评分比较 观察组术后住院时间、创面愈合时间比较短于对照组，植皮存活率均明显高于对照组，温哥华瘢痕评分明显低于对照组(均P<0.001)，见表1。

表1 两组术后住院时间、创面愈合时间、植皮存活率、温哥华瘢痕评分比较

2.3两组营养指标对比 两组营养干预前ALB、PA、HGB、TRF、AMC比较无统计学差异(P>0.05)，营养干预后对照组ALB、PA、HGB、TRF、AMC呈进行性下降(均P<0.05)，观察组干预1 w虽出现一定幅度下降，明显低于治疗前(P<0.05)，但于干预2 w时出现回升，接近干预前水平(P>0.05)。观察组于干预1 w、2 w时ALB、PA、HGB、TRF、AMC均明显高于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.4两组心理症状对比 两组干预前SCL-90躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、其他评分均无差异(P>0.05)，观察组干预后躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑评分明显逐渐降低(均P<0.05)，敌对、恐怖、偏执、精神病性、其他评分无明显变化(P>0.05)。对照组焦虑评分明显下降(P<0.05)，但躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性、其他评分均无显著改变(P>0.05)。观察组干预后1、2 w躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑评分明显低于对照组(P<0.05)，敌对、恐怖、偏执、精神病性、其他评分与对照组无统计学差异(P>0.05)，见表3。

2.5两组生存质量对比 两组干预前PF、PR、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均无显著差异(P>0.05)，干预1、2 w观察组PF、PR、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均显著升高(P<0.05)，对照组PF、PR、BP、GH、VT评分均明显升高(P<0.05)，但SF、RE、MH评分无明显变化(P>0.05)。观察组干预1、2 w PF、PR、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

开放性胫腓骨骨折患者多伴有大面积软组织创伤，老年患者机体愈合能力差，给临床治疗带来较大挑战。外固定治疗创伤小，可避免软组织再次损伤导致的坏死、感染、内固定外露弊端，同时可降低对局部软组织血液循环的影响。软组织损伤不及时处理或处理不当可能导致骨不愈合及骨髓炎的发生，同时老年患者血运较差导致骨折部位容易受到细菌侵袭而感染，容易诱发创伤骨髓炎，导致骨折不愈合或持续感染〔14,15〕。创伤早期进行彻底清除，促进创面愈合可最大程度降低感染和截肢风险。VSD是创面物理治疗的新技术，被证实具有减轻局部水肿、促进肉芽组织形成和创面愈合的显著效果〔16,17〕。传统骨折创面处理方法为清创、开放性换药、二期闭合创面，临床感染率高，患者痛苦大。VSD 技术为创面愈合提供一个闭合、湿润环境，减少外界细菌入侵概率，隔绝污染，通过持续负压吸引装置吸出创面多余分泌物，减轻局部组织水肿，并降低感染物质滋生。同时持续负压吸引可降低创面软组织压力，降低微血管后负荷，能提高局部灌注，改善局部循环，并能有效去除乳酸，保证创面生长所需氧和营养供应，促进新生血管和肉芽组织形成，在一定程度上减少植皮面积，并提高植皮存活率〔18〕。本研究结果VSD技术可有效促进创面愈合。本研究说明VSD技术可有效促进创面愈合，同时提高植皮区皮肤存活率，减少植皮区瘢痕形成。苏畅等〔19〕指出VSD可促进小腿带蒂岛状皮瓣供区植皮愈合，提高植皮存活率，减少植皮感染和皮下血肿的发生概率。

营养不良与老年人骨质疏松性骨折的发病有明显关系，40.00%～60.00%髋部骨折患者合并营养不良〔20〕，老年人骨折后失血、骨髓造血功能衰退，进食量减少，消耗增多均可导致营养不良，营养不良可延迟切口、骨折、创面愈合，并导致压力性溃疡，心脑肺意外等并发症，严重影响术后康复功能锻炼，增加患者治疗负担。因此规范的营养干预非常必要。近年来，随着临床对老年住院患者营养不良的重视，科学营养管理已成为众多疾病综合治疗的基础〔21〕。营养管理有助于早期发现营养不良风险患者，进行早期干预，制定个性化营养支持方案，改善营养状态，促进康复。并且营养管理强化了护士在营养管理中的作用，护士通过营养不良筛查发现需要进行营养干预患者，可为医生开具合理营养治疗医嘱提供可靠依据。本研究结果证实对开放性胫骨骨折患者进行营养管理可改善营养状态，纠正营养不良，对促进创面愈合起到积极作用。

老年骨折患者因功能丧失、疾病导致躯体不适感及对治疗不确定性，担心给子女增加负担产生愧疚、焦虑、抑郁等负面心理，可增加交感神经张力，促进儿茶酚胺分泌，增加躯体不适感，心理应激程度。临床研究显示约60.98%和60.16%老年骨折患者存在广泛性焦虑障碍和抑郁〔22〕，而亚临床心理障碍和症状化心理痛苦更为普遍。有效的心理干预有助于缓解患者心理应激、抑郁/焦虑等心理障碍，促进心理健康，提高生命质量〔23〕。本研究结果说明心理干预使患者躯体和心灵得到有效放松，降低心理应激反应程度，进而改善躯体症状，缓解焦虑、抑郁不良情绪。

本研究结果提示VCD创面管理和护理更有助于改善老年开放性胫骨骨折患者生活质量。分析原因为VCD创面管理有效促进了术后创面愈合，并有利于减轻患肢疼痛，促进骨折愈合，术后康复更快，其次围术期精细护理措施保障了术后康复质量，并有助于预防和减少并发症，营养、心理和康复护理为患者下肢功能康复、回归社会奠定了良好基础，另外，院外延续护理为患者提供了和医护人员实时沟通平台，有助于规范患者院外健康相关行为，持续改进生存质量。