全麻联合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者术后免疫应激反应的影响

胡静 李元海

(1安徽医科大学第一附属医院麻醉科,安徽 合肥 230032;2中国人民解放军海军安庆医院麻醉科)

随着腹部疾病的发病率逐年上升，每年进行腹部手术的患者也持续增加〔1〕。腹部手术逐渐呈现微创化趋势，具有手术创伤小、术后恢复快等特点。但是在手术的过程中无法避免的会存在一些术中、术后的损伤。同时由于麻醉药物、麻醉方式、操作过程损伤、操作器械等刺激都在一定程度上造成大量的炎性因子分泌进入血液，从而导致炎症平衡遭到破坏和术后脏器失调〔2〕。有研究报道患者在进行腹部手术之后，主要以肺部感染发生为主，导致治疗效果较差，使患者住院时间延长，加重了患者的经济压力〔3，4〕。目前临床上进行腹部麻醉一般使用气管插管全身麻醉方式与硬膜外麻醉方式。然而气管插管导致肺部的各级支气管与外部环境直接相通，在一定程度上增加了感染的概率。因此，本研究探讨气管插管全身麻醉与气管插管全身麻醉复合硬膜外麻醉对腹部手术后感染情况及炎症因子、免疫功能、应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年2月至2019年2月安徽医科大学第一附属医院进行腹部手术患者80例。纳入标准：①患者的病情经过医生诊断需要经过腹部手术治疗；②患者的身体条件符合手术的条件且患者对手术和麻醉方式均能耐受；③经患者及其家属同意，签署知情同意书，并上报医院伦理委员会获得批准同意。排除心肝等功能障碍及凝血类疾病等干扰因素的影响。按照不同的手术麻醉方式分为全麻组(GA组)和复合麻醉组(GCEA组)各40例。其中GA组男24例，女16例；年龄60～75岁，平均(66.68±6.05)岁；体重指数(BMI，23.81±1.27)kg/m2；手术类型：肝脏手术3例、胃肠道手术14例、胆道手术23例； GCEA组男26例，女14例；年龄61～76岁，平均(67.33±7.12)岁；BMI(23.97±1.29)kg/m2；手术类型：肝脏手术4例、胃肠道手术15例、胆道手术21例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 术前均禁食12 h，术前半小时均给予肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉诱导：静脉注射0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑，0.2～0.4 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15 mg/kg苯磺顺阿曲库铵。GA组采取气管插管全身麻醉，麻醉维持：吸入2%的七氟烷，持续静脉注入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，4～6 mg/(kg·h)丙泊酚，间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持。GCEA组采用全麻复合硬膜外麻醉，在全身麻醉诱导前根据手术部位选择穿刺点，进行硬膜外腔穿刺置管，注入2.0%盐酸利多卡因3 ml作为试验量，观察患者无全脊麻征象、无误入血管及无平面过高后，在确定麻醉效果后进行麻醉诱导。吸入2%的七氟烷，静脉输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持麻醉状态，并在血压允许的情况每隔1 h硬膜外腔追加0.5%罗哌卡因3 ml。两组在手术过程中给予患者机械通气(气流量为2 L/min)，自动气腹机以1～2 L/min向腹内冲二氧化碳，腹压保持在12～14 mmHg。两组都采用HP-M1205A型多功能监测仪对心电图、收缩压、舒张压、脉搏血氧饱和度等进行连续监测。

1.3观察指标

1.3.1炎症因子指标 血清白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等，这些指标采用放射免疫法检测进行监测，所用一起为雅培axsyn全自动免疫分析仪(美国雅培)，按照说明书的操作步骤进行。

1.3.2免疫功能指标 包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，采用荧光免疫流式仪(赛默飞世尔科科技有限公司)进行监测，根据说明书(美国Sigma公司提供的单克隆抗体)操作进行，采用百分率表示。

1.3.3应激反应指标 皮质醇、血糖水平，其中血糖采用葡萄糖氧化酶法检测，皮质醇采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，仪器为Thermo MULTISKan MK3型酶标仪(赛默非世尔科技有限公司)，试剂盒(上海研谨生物科技有限公司)，参照说明书操作进行。

1.4样品的制备 在麻醉前、术后2 h、术后24 h分别抽取患者的肘静脉血3 ml，在3 000 r/min离心30 min，-20℃低温下保存待测，取得检测结果。

1.5统计学分析 采用SPSS22.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组炎症因子水平比较 两组麻醉前IL-1、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；GCEA组术后2、24 h IL-1、IL-6、TNF-α水平显著低于GA组(P<0.05)。见表1。

2.2两组免疫功能指标水平比较 麻醉前两组CD3+、CD4+差异无统计学意义(P>0.05)；GCEA组术后2、24 h CD3+、CD4+指标上显著高于GA组(P<0.05)；在麻醉前、术后2、24 h，两组CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组应激反应指标水平比较 麻醉前两组皮质醇和血糖差异无统计学意义(P>0.05)；GCEA组术后2、24 h皮质醇和血糖水平显著低于GA组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

随着医疗技术和环境的提高，越来越多的患者更愿意接受腹部手术〔5〕。由于受到多种因素的影响，术后感染成为手术最主要的并发症，严重影响患者的术后恢复和预后。然而术后感染的发生又是多因素综合的结果〔5〕。近几年，许多临床工作者对腹部手术的发展〔6，7〕、麻醉方式的选择〔8，9〕、麻醉方式对术后并发症的影响〔10，11〕进行了大量的研究。

有研究表明，患者在麻醉术后，机体免疫系统的会受到抑制，导致机体免疫能力下降，同时也是术后感染的重要原因〔12〕。气管插管全身麻醉是术后感染的相关因素，所以在选择麻醉方案是要着重考虑感染因素。宋涛等〔13〕在研究中表明，相对于非插管麻醉方案而言，气管插管全身麻醉方案使患者术后感染率大大增加。气管插管更容易将外源性的微生物带入气管，导管压迫刺激气管壁，导致患者呼吸道黏膜损伤和分泌物增加〔14〕。同时也有研究表明气管插管全身麻醉在进行过程中会造成机械性损伤、气管插管被污染及导致分泌物增加等都会引起肺部感染〔15〕。硬膜外麻醉一般用于腹部及以下的手术，将局部麻药注入硬膜外腔，能暂时麻痹患者支配的区域，用于术后镇痛或者是全麻复合硬膜外麻醉，从而减少全麻药物的用量〔16〕。细胞免疫在术后康复中起着重要作用，气管插管全身麻醉在一定程度上回抑制中枢神经，降低免疫平衡能力〔17〕。

温小林等〔18〕认为相比于气管插管全身麻醉而言，气管插管全身麻醉复合硬膜外麻醉能有效降低腹部手术的感染发生率、炎症因子和应激反应。

本研究结果表明，相对于气管插管全身麻醉，气管插管全身麻醉复合硬膜外麻醉能在一定程度上改善老年腹部手术患者术后感染情况及免疫应激反应。