ApoB/LDL比值与血管性认知障碍的相关性

廖子蔚 程利萍 张苗苗

(邯郸市第一医院神经内二科，河北 邯郸 056002)

随着人们生活水平的提高及寿命的延长，出现认知障碍的人群在社会中所占比例越来越高〔1，2〕。世界卫生组织报告，目前全世界约有4 750余万人患有痴呆，并且随着人口老龄化的逐步加深，痴呆所导致的经济与社会负担也越来越大〔3〕。针对痴呆的病因分型，血管性认知障碍(VCI)也越来越受到关注。VCI是指由脑血管病危险因素引起的一组从轻度认知功能损害到痴呆的综合征。VCI的危险因素包括遗传、年龄、性别、高血脂等〔4〕。脂类分析是血管性疾病诊断的重要工具〔5〕。血脂中的一些成分，如低密度脂蛋白(LDL)〔6〕及载脂蛋白(Apo)B〔7〕，可用于评估患脑血管病的风险。本研究旨在探讨ApoB/LDL比值与VCI的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 2016年9月至2018年3月邯郸市第一医院住院患者128例，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔8〕确诊为脑梗死。纳入标准：①年龄≥60岁；②经磁共振成像显示有急性梗死灶；③血糖、血压正常或控制良好。排除标准：①严重失语者；②意识障碍者；③严重感觉障碍者；④患有其他中枢神经系统疾病或精神病史者；⑤还有其他影响血脂的疾病者；⑥心搏骤停者；⑦抑郁、阿尔茨海默病、路易体痴呆或其他痴呆者；⑧颅脑外伤或神经系统相关手术史者。根据认知障碍的存在与否将128例患者分为认知障碍组(71例)和单纯梗死组(57例)。前者根据认知障碍的程度不同分为轻度认知功能障碍组(36例)和血管性痴呆组(35例)。VCI的诊断标准依据2011年中国VCI诊治指南〔9〕。

1.2方法

1.2.1观察项目 采用问卷调查方式收集患者的基础临床资料，包括性别、年龄、身高、体重指数(BMI)、文化程度、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑卒中史、吸烟史、饮酒史、MMSE评分，ApoB/LDL与MMSE评分之间相关性的评估。

1.2.2生化指标检测 由于LDL中胆固醇比重约占50%左右，故测定血清中LDL胆固醇(LDL-C)浓度基本能反映血清LDL总量。抽取晨起空腹血，测定血清中TC、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、LDL、ApoB、ApoA1、脂蛋白〔Lp(a)〕水平。

1.2.3测评工具 简易精神状态检查表(MMSE)：包括定向力、注意和计算、记忆、概念形成及语言能力。总分30分，文盲者≤17分，小学文化者≤20分、中学或以上文化者≤24分为认知功能障碍。蒙特利尔认知量表(MoCA)：包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力。总分30分，参考分界值：文盲≤13分；小学≤19分；中学及以上≤24分认定为认知异常。MMSE评分正常、MoCA评分异常者为轻度认知功能障碍；MMSE评分异常、MoCA评分异常者为血管性痴呆。

1.3统计学分析 采用SPSS17.0软件进行线性回归、Durbin Waston检验。

2 结 果

2.1两组一般资料及基线特征比较 两组一般资料及基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组人口学和临床特征比较〔n(%)〕

2.2两组脂质亚型比较 两组血清TG、TC、HDL、LDL、ApoA1、ApoB及血清LP(a)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3患者ApoB/LDL比值与MMSE及MoCA评分的关系 线性回归显示ApoB/LDL比值和MMSE分值之间呈正相关(R=0.247,R2=0.061，调整R2=0.054，P=0.005，标准估计误差=5.363，DW=0.999)。当比较ApoB/LDL比值与MoCA评分的关系时，发现同样存在正相关(R=0.238，R2=0.056，调整R2=0.049，P=0.007，标准估计误差=6.226，DW=1.077)。单纯梗死组与认知障碍组ApoB/LDL比值、MMSE得分差异显著(P=0.005)。而不同程度认知障碍之间ApoB/LDL比值无明显差别(P=0.051)，MMSE得分差异显著(P<0.001)。见表3。

表3 各组ApoB/LDL比值、MMSE比较

3 讨 论

血管病基础上的认知功能受损是由各种类型的缺血性病变引起的〔10，11〕。脑血流量的严重减少所致的脑组织损伤是VCI发病的重要原因，此外，细胞内的应激、分子间相互作用、稳态失衡及基因突变引起的核小体修饰变化等都是VCI发生的重要机制〔12〕。高脂血症是血清中一种或全部脂质和(或)血液中的脂蛋白异常升高〔13〕。基于密度的高低，将脂蛋白分为LDL、极LDL(VLDL)、中间LDL(IDL)、HDL，和乳糜微粒(CM)，还有一种脂蛋白称为Lp(a)〔14〕。

在所有脂蛋白中，LDL被认为是导致动脉粥样硬化最强的致病因子。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)〔14〕，Ox-LDL是公认的促动脉粥样硬化颗粒，在动脉粥样硬化中起着重要作用〔15〕。HDL对血管具有保护作用，而其产生作用的机制之一是因为其表面存在一种具有过氧化物酶样活性的酯酶——对氧磷酯酶1，这种酶降低了LDL的过氧化〔12〕。因此，当其浓度或活性降低时，其抑制LDL过氧化作用减弱，VCI的发病风险增加〔16〕。

血LDL-C浓度与认知下降有关〔17〕。VCI患者存在血脂代谢紊乱，LDL可能对VCI的发病有一定的影响，尤其在脂代谢紊乱对慢性脑缺血产生影响的过程中发挥着重要作用〔18〕。VCI患者认知功能与LDL呈显著负相关，后者水平越高，对认知功能损害程度越大〔19〕。

ApoB常指存在于LDL中的ApoB100〔20〕。瑞典的一项研究发现，ApoB是认知的重要预测因子〔21〕。正常情况下，外周组织和中枢神经系统(CNS)的胆固醇代谢是分离的，血浆胆固醇/脂蛋白由血脑屏障(BBB)严格隔离〔22〕。然而，血脂异常可能会改变BBB的功能，促进血液中炎性脂质的运输〔23〕。而ApoB-100蛋白存在于脑内皮祖细胞的微膜上〔24〕。使用ApoB的LDL受体结合蛋白可以成为在BBB上传递重组蛋白的有效途径，并且这样一种方式可以用来治疗神经退行性疾病〔25〕。ApoB可以作为促动脉粥样硬化脂蛋白颗粒数量的替代指标，因此，与脂蛋白中的胆固醇相比，ApoB与脑血管风险的关系可能更强〔12〕。

本文结果表明，LDL相对于ApoB含量更高或许对认知损害更加明显。除此之外，ApoB/LDL比值与认知功能呈正相关，虽然这种关系并不明显。

同时测定血液中的ApoB与LDL更加有助于临床判断。血液中ApoB主要反映LDL水平，两者的临床意义相似。当ApoB水平较低或正常而LDL浓度升高时，提示血液中存在较多大而轻的LDL(A型LDL)，它提示ApoB含量较少而胆固醇含量较多，反之，当ApoB浓度较高而LDL正常时，表明存在较多小而密的LDL(sLDL——B型LDL)，它表明LDL颗粒中含有较多的ApoB和较少的胆固醇，它反映B型LDL增多〔26〕。根据本研究结果，我们认为，这种A型LDL可能对于认知损害更加明显。这种关联的机制可能与一项研究中提到的胰岛素抵抗，LDL的颗粒较小导致全身炎症反应增加和血脂水平降低有关〔16〕。就此而言，在比较血清LDL及ApoB与VCI相关性时，ApoB/LDL比值可能是对于预测VCI风险更为合理的临床指标，较高的ApoB和较低的LDL水平可能会使VCI患者的认知健康受益。

认知障碍可能是脑血管病最早、最常见、最微妙的表现〔27〕。由于血管性疾病因素的可调控性，早期发现诊断VCI并发现其危险因素，在日常生活受到影响前进行干预，具有重要意义〔28〕。本研究认为，较高的ApoB和较低的LDL水平或许会有益于VCI患者的认知。本研究由于纳入患者数量较少而存在一定的局限性，尚需多中心前瞻性研究进一步探讨。