老年患者外周血管介入治疗中穿刺点止血方法及效果

王奕 万红霞 韩涛 张志强 崔钢 廖骞 蔡恒烈

(萍乡市人民医院 1血管介入外科，江西 萍乡 337055；2乳腺外科)

近年来医学技术迅速发展使得介入技术逐渐被应用至疾病的诊断与治疗中，是在影像设备的引导和监视下进行，可快速准确直达病灶，创伤小，安全性高，适应证广，易为广大患者所接受〔1，2〕。通常情况下，外周血管介入治疗经股动脉入路，以往多用手工压迫法止血，但耗时长，即便成功止血，患者仍需卧床十多小时，影响患者活动。弹力绷带由自然纤维编织而成，弹性强，可明显减少患者不适感和疼痛感〔3，4〕。目前，血管缝合器逐渐被应用至股动脉穿刺点止血中，与传统止血方式相比，可快速止血，改善患者穿刺部位血流动力学指标〔5〕。但该方案老年患者穿刺点止血中的效果和安全性尚不明确，本文拟分析老年患者外周血管介入治疗中分别使用弹力绷带止血和血管缝合器止血的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①患者年龄≥60岁及以上；②服用抗血小板药物时间超过7 d；③患者知情同意，主动参与。排除标准：①生命体征异常波动者；②现行其他治疗者；③存在认知障碍，难以配合治疗者；④不适合缝合器止血的病变血管。选取萍乡市人民医院2015年1月至2020年12月行外周血管介入治疗的老年患者80例，随机分为对照组和观察组各40例。对照组男22例，女18例，年龄60～85岁，平均(72.24±3.15)岁，球囊扩张17例，支架植入23例；观察组男女均为20例，年龄62～84岁，平均(72.18±3.21)岁，球囊扩张19例，支架植入21例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2止血方法 对照组用弹力绷带(优力抒)，医护人员在治疗结束，鞘管拔除后徒手按压穿刺点，止血后，于穿刺处上方加盖无菌敷料，予以优力抒弹力绷带加压包扎，将患者转运至普通病房，结合患者实际情况卧床12～24 h。观察组患者在对照组基础上联合应用血管缝合器止血：拔除动脉鞘管，沿导丝将血管缝合器置入股动脉直至尾端喷血，去除导丝，打开控制杆后回撤，直至缝合器有阻力感，击发针栓，打结缝合线，待针栓撤回后，将缝线剪短；缓缓拉出缝线2根，一手拉紧长线，另一只手推线结至血管壁，收紧短线，撤回推线器，对止血情况予以观察。沿缝线将推线器滑至血管壁，撤回5 mm，将缝线剪断；止血期间助手按压穿刺点近端，以便暂时性控制出血情况。术后加盖医用敷料，用优力抒弹力绷带加压包扎后，将患者送至普通病房。

1.3疗效评价 对比两组渗血发生率、血肿发生率、并发症发生率、治疗前后股动脉血流动力学指标和满意度。(1)渗血判定依据〔6〕：渗血发生率以血液对4 cm×4 cm纱布敷料的浸湿程度为判定依据，经肉眼无法观察到渗血情况为无；渗血面积不超过整张纱布敷料的1/2为轻度渗血；渗血面积超出1/2张敷料，但不及整张敷料为中度渗血；渗血面积达到甚至是超出整张纱布敷料为重度渗血。(2)两组血肿程度比较：血肿程度判定依据〔7〕为未出现肿胀情况为0级；存在轻度肿胀感，去除绷带24 h内肿胀消除为Ⅰ级血肿；患者穿刺部位肿胀感明显，取下绷带后仍有肿胀感，持续2～3 d为Ⅱ级血肿；患者穿刺部位存在严重肿胀感，取下绷带后肿胀感持续4 d以上为Ⅲ级。(3)两组并发症发生情况比较：对比两组动静脉瘘、假性动脉瘤和皮肤破损发生率。(4)两组不同阶段血流动力学指标比较：于术前和术后3个月使用彩色多普勒超声诊断仪测定穿刺部位附近3 cm处股动脉最小内径和收缩期血流峰速度。(5) 两组满意度比较：患者满意度以院内自制问卷为判定依据，问卷采用百分制计分法，0～59分、60～90分和91～100分依次为不满意、基本满意和非常满意。满意度=(满意例数+基本满意例数/总例数) 100%。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组渗血发生率比较 观察组渗血发生率〔13例(32.50%)，其中无渗血27例(67.50%)、轻度渗血7例(17.50%)、中度渗血5例(12.50%)、重度渗血1例(2.5%)〕低于对照组〔26例(65.00%)，其中无渗血14例(35.00%)、轻度渗血12例(30.00%)、中度渗血9例(22.50%)、重度渗血5例(12.50%)〕，有统计学差异(χ2=8.455,P=0.003)。

2.2两组血肿程度比较 观察组血肿发生率〔10例(25.00%)，其中0级30例(75.00%)、Ⅰ级7例(17.50%)、Ⅱ级3例(7.50%)〕低于对照组〔19例(47.50%)，其中0级21例(52.50%)、Ⅰ级10例(25.00%)、Ⅱ级7例(17.50%)、Ⅲ级2例(5.00%)〕，差异明显(χ2=4.381,P=0.036)。

2.3两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率〔3例(7.50%)，其中动静脉瘘2例(5.00%)、假性动脉痛1例(2.50%)〕低于对照组〔10例(25.00%)，其中动静脉瘘4例(10.00%)、假性动脉瘤4例(10.00%)、皮肤破损2例(5.00%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.500,P=0.033)。

2.4两组治疗前后血流动力学比较 治疗前两组血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后股动脉最小内径短于对照组，收缩期血流峰速度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.5两组满意度对比 观察组满意度〔38例(95.00%)，其中非常满意16例(40.00%)、基本满意22例(55.00%)、不满意2例(5.00%)〕高于对照组〔31例(77.50%)，其中非常满意14例(35.00%)、基本满意17例(42.50%)、不满意9例(22.50%)〕，差异明显(χ2=5.164,P=0.023)。

3 讨 论

手工压迫止血是现阶段最常用的止血方式，是多数老年股动脉穿刺者的首选止血方式，属于传统止血方式，操作简便、成本低廉、适应范围广，但该方式费时费力，对压迫人员技术药物较高，需熟练掌握此方案，方可取得理想的止血效果〔8，9〕。介入术中需实时监测全血凝固时间，直至该数值在150 s以下方可拔管，压迫止血时间不低于20 min，另需长时间加压包扎；穿刺部位不当，也可增加压迫难度，导致动静脉瘘、假性静脉瘤等并发症；除此之外，患者需在病房内卧床较长时间，可增加患者出现腰痛、排便困难等不适感，带给护理人员和患者家属护理负担，也影响患者日常活动。老年患者普遍存在老年痴呆症，依从性不足，可在卧床期间出现擅自下床活动或随意活动下肢等行为，增加渗血和血肿的严重性。血管缝合器操作步骤相比于手工压迫止血方式稍显繁琐，初学者难以在短时间内熟练掌握，经过一段时间学习后，可明显减少并发症发生风险，具体应用时不会增加血管并发症发生风险，可为穿刺点止血安全提供保障〔10，11〕。本文观察组渗血、血肿和并发症发生率低于对照组，分析其原因是与手工压迫止血相比，在老年患者外周血管介入治疗中使用血管缝合器可对穿刺点出血起到彻底的解决作用，患者止血后无需长时间卧床，可尽早屈髋屈膝，降低局部渗血和血肿等情况的发生；此外，弹力绷带与皮肤表面接触面大，使得压迫力分散而无法垂直作用于穿刺点局部，难以获得理想的止血效果，加大压迫力度则会对肢体静脉回流造成影响，使得置管侧椎体麻木、红肿、疼痛等，严重时可使穿刺部位皮肤破损〔12〕。使用血管穿刺器可在初次穿刺1 w后再次经该处穿刺，且该装置对股动脉血流阻断不彻底，可降低肢体缺血风险，也可恢复穿刺部位血流动力学。血管缝合器止血效果好，安全性高，其止血效果不受抗凝药物使用情况的影响。但此技术费用高，需要操作者熟练掌握介入治疗技巧，以明确穿刺血管条件，熟练掌握缝线牵拉力度〔13〕。本研究表明，血管缝合器可促进患者止血后穿刺部位血流情况的恢复。本文观察组对止血效果的满意度高于对照组，分析其原因是血管缝合器的使用可获得更为理想的止血效果，患者无明显渗血和血肿情况，出现动静脉瘘、假性动脉瘤和皮肤破损等静脉瘤的概率低，血流动力学指标恢复快，对止血效果也就更满意。

为充分血管缝合器作用，获得更为理想的止血效果，在具体治疗工作中应从以下着手〔14，15〕：告知患者介入手术大致情况和操作过程，以适当的语言安慰患者，促使患者以最佳状态应对手术治疗；可在皮肤穿刺处用11号刀片切开少许，使得缝合器顺利置入，便于推线器推紧现结；确保针栓击发前血管和缝合器间存在抵抗感，血管需与缝合器脚板紧密贴合；针栓击发后，缝合感至少应保持5 s，方可将针栓撤回；所用穿刺鞘较大时，助手应在推紧线结前以适当力道按压穿刺点经验，以减少血流影响；实时观察患者生命体征，重视患者主诉，若患者有腹痛、穿刺点胀痛或血尿等异常时，应及时协助主治医生处理，以免腹腔大出血或休克；完成止血处理后，告知患者保持穿刺部位干净整洁，避免污染，尽量不用力蹲坐、剧烈运动，以免再次出血；出院后存在穿刺部位肿胀、出血。下肢感觉异常时，应及时入院复查。本次研究中，观察组13例出现不同程度渗血，仅有1例为重度渗血，分析其原因可能是血管缝合器自身设置存在缺陷，止血人员操作技巧熟练度不高或患者本身合并动脉硬化。若患者体重过高，缝合器置入时需经过较长的隧道，无法准确把握穿刺力度，即便及时压迫穿刺部位附近血管，也无法取得理想的止血效果。

本研究仅以年龄≥60岁，且接受抗血小板药物治疗者为研究对象，所得研究结论存在偏差。愿意接受血管缝合止血器的患者家庭条件较好，病例选择存在局限。有研究发现〔16〕，使用血管缝合器可导致局部感染。本研究未对患者进行出院后随访，无法对远期并发症予以探讨，此外，该研究纳入样本仅为80例，非随机对照试验，尚不能完全肯定血管缝合器在老年患者外周穿刺介入治疗中的优势，需在今后的研究中，加大样本数量，延长随访时间，以获得更具可信度的研究结论。