通过案例把基础与临床课程整合的教学法培养学生临床思维能力
——以组织学与胚胎学实验教学为例

潘春玲 周善金 钟 斌*

（1.右江民族医学院形态学实验教学中心 广西·百色 533000；2.右江民族医学院解剖学教研室 广西·百色 533000）

《组织学与胚胎学》是一门重要的基础医学形态学课程，学好《组织学与胚胎学》可以为学习其它基础医学和临床课程打下扎实基础，可见其在基础医学与临床医学中有着重要的承上启下的作用[1]。实验教学是该门课程教学过程中的必经环节，《组织学与胚胎学》课程的实验教学主要是教会学生在显微镜下辨识组织的形态结构特征并介绍其功能。传统的实验教学方法主要以教师讲解，学生观看教学切片为主，这种教学方法难以激发学生的学习兴趣，且与临床联系不大易使学生感到枯燥乏味，不能引起学生对该课程的重视，表明传统教学方法具有一定的局限性。为了让低年级医学生提前接触临床，培养学生的临床思维能力，为今后向临床过渡做铺垫，我们尝试在《组织学与胚胎学》实验课中采用通过案例教学把基础与临床课程整合的方法进行教学，取得了良好的教学效果。

1 教学对象

随机抽取我校2019级临床医学本科专业（五年制）2个班105人为实验组，另2个班100人为对照组。

2 教学准备

（1）案例的准备。用于教学改革的案例来自我们教研室编写并已正式出版的案例版《组织学与胚胎学》[2]，该书的案例均由教研室老师收集并按照各章节授课内容的特点筛选出来，每章节有1～3个病例，每个病例附有2～3个思考题。我们从该书中筛选出最能够体现基础与临床联系的案例用于教改课堂中。

（2）教学软、硬件的准备。我们教研室自主编写并已正式出版的《实验组织胚胎学》教材[3]中每一个实验除了有组织学切片配套的显微镜彩图外，还加入了病理学实验的相关内容及显微镜彩图，使学生在了解正常组织结构的同时，对病变组织结构也有一定的了解。我校形态实验教学中心的数码显微教学互动实验室、形态数字切片库和线上教学平台、人体解剖虚拟系统、人体解剖及病理大体标本陈列室等这些教学信息化平台及教学场地和《实验组织胚胎学》教材共同保障教改活动的实施。我们组建了一支教学经验丰富、教学基本功扎实的解剖学、组织胚胎学和病理学教师组成的医学形态学教学团队，为制定基础与临床的课程整合方案和教改活动的顺利开展提供了有力保障。

（3）教学设计。教学设计包括决定案例和问题在教学活动中的位置以及各教学环节所分配的时间等。课前将授课所用的案例和问题发放给学生，上课时在正式授课前再次呈现案例及问题，再到组织学生讨论案例和问题，最后由老师对案例和问题进行分析讲解，老师分析讲解的过程即对本章节内容和相关知识点的串讲。

3 教学实施

（1）对照组：采用传统教学法—LBL教学法教学。

（2）实验组：采用通过案例把基础与临床课程整合的教学法进行教学。第一阶段：课前把相应授课章节教学案例及问题发给授课班级，使学生提前得知上课需要讨论的案例及问题。第二阶段：上课时教师通过数码显微互动教学系统导入案例及问题，使案例及问题再次呈现在同学们眼前印入脑海并贯穿整个课程，教师开始授课。第三阶段：教师带学生到人体解剖及病理大体标本陈列室参观与本次授课所选案例及授课内容相对应的正常及病理的大体标本，再回到数码显微互动实验室观看与陈列室看到的大体标本相对应的实物切片或数字切片，在观看大体标本及切片的过程中学生提出的问题老师帮助解答。第四阶段：学生利用课前预习获取的资料及课堂学习内容，分组讨论案例及问题，按照性别比例每7-8个同学为一个学习小组每组选出一位小组长，组长记录并派代表作总结发言，教师可在代表总结发言时给予适当引导。第五阶段：教师针对每组同学对案例的理解及遇到的问题归纳总结并给予点评，最后教师分析讲解案例及问题并串讲本次的授课内容。第六阶段：课后答疑，教师通过在线平台与学生互动，了解学生对授课情况的反馈意见，并回答学生在教学过程中未能理解的问题。

例如在讲到肾这个器官时，我们对肾的解剖学、组织学和病理学的相关知识点进行课程整合，从正常肾的位置、大小及外观，到肾的组织学形态结构及功能特点，再到疾病状态下肾脏某一结构病变与正常形态对比其特点和功能上会有哪些改变？该疾病对肾脏的外观和体积会有什么影响？然后再逐步延伸到该疾病的病因、诊断及治疗上来。最后以谈谈养成怎样的生活习惯才能预防肾脏疾病的发生，降低患病的风险来结束这次课。

结合这样一个案例[2]：患者，男性，44岁。患者主诉：疲惫、乏力，清晨以眼睑为甚的脸部轻度水肿。患者十年前曾患急性肾小球肾炎，随后的时间里病情反反复复发作。对患者进行体格检查发现：脸部轻度水肿且伴有贫血外容。肾功能检查：显著升高的血肌酐和血清尿素氮分别为285umol/L、25mmol/L。血象检查结果显示：该患者的红细胞和血红蛋白较正常值而言均显著降低。综合各项检查诊断为：（1）慢性肾小球肾炎并伴随有贫血的症状。（2）尿毒症。问题：（1）从肾单位的组织结构考虑，慢性肾小球肾炎是怎样导致尿毒症的？（2）患者的贫血症状除了营养因素外还与肾间质的哪种细胞分泌功能下降有关？

先由同学们在课堂上进行讨论分析汇报，然后教师对各小组汇报进行点评，最后教师针对案例进行讲解：患者急性肾小球肾炎未能治愈导致病情反复发作最终演变为慢性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎患者的肾单位长期在炎症作用下被破坏，分析到这里的时候对比正常的肾小球和慢性肾小球肾炎患者的肾小球，一个是一团大小均匀毛细血管球，另一个则伴有纤维化的改变而导致滤过功能受损，代谢废物和毒素不能排出而在体内积聚，从而表现出水肿和一系列自身中毒的症状。患者肾小管萎缩或消失，肾间质发生纤维化改变且伴随有炎细胞浸润，肾小管周围的血管内皮细胞生成促红素下降从而导致骨髓中红细胞生成率显著下降，故病例中患者伴有贫血症状，慢性肾小球肾炎终末期会演变成尿毒症，肾脏体积缩小表面呈现弥漫性细颗粒样改变。最后适当给同学们拓展当前组织及病理技术、肾脏疾病的类型及形态特点、诊断、治疗、预后及预防。

4 教学效果

4.1 问卷调查结果分析

我们设计了学生满意度=（满意人数+基本满意人数）/n×100%的问卷调查表对通过案例把基础与临床课程整合培养低年级医学生临床思维能力的教学方法和传统教学方法进行评价，向两组同学发放问卷调查表共205份，回收205份，回收率100%。经计算得出：实验组和对照组学生对这种教改方法的满意度分别为90.48%、72.00%，对两组学生问卷调查的满意度用SPSS17.0进行x2检验，两组学生对教学法的满意度差异具有统计学意义（P＜0.001）,见表1。

表1：两组学生满意度问卷调查结果表（n%）

4.2 期末理论考试结果

用于学生理论考试的期末试卷由组胚教研室集体制定，试卷的批改工作由未参加这两组学生授课的教研室老师完成。期末理论考试成绩评定标准：优秀≥80分，60分≤良好＜80分，优秀率=优秀人数/参考总人数×100%，及格率=（优秀人数+良好人数）/参考总人数×100%。经计算得出：实验组和对照组学生的成绩及格率分别为96.19%和70.00%。采用SPSS17.0对两组学生期末理论考试结果进行x2检验，结果表明：实验组就优秀率和及格率方面远远高于对照组（P＜0.01），两组学生组胚学的期末理论考试成绩统计数据见表2。

表2：期末理论考试结果(n.%)

5 讨论

从问卷调查、期末理论考试结果来看，实验组的满意度、优秀率、及格率均明显高于对照组，提示通过案例把基础与临床课程整合的教学法的有效性。

通过案例把基础与临床课程整合的教学方法实质上是案例教学法（CBL）、团队教学法（TBL）和传统教学法（LBL）优化组合而成的教学法[4]。该教学法让同学们从解剖学和病理学角度加深对组织胚胎学知识的理解与掌握，通过观察正常及病理的大体标本和切片把镜下和大体形象联系起来，让同学们对器官某种疾病的发生、发展、结局有一定认识，使这门课程在低年级医学生的心中不再单纯的被认为是一门与临床无关的基础课程，让他们意识到这恰恰是一把开启临床之门的密匙[5]。用案例作为基础与临床课程联系的纽带，同时案例也是理论联系实际的载体。课前把案例和问题发给学生，吸引学生的注意力，学生可以利用各种途径查阅资料获取解决问题的答案，激发其学习兴趣，提高学生分析问题和解决问题的能力，使其养成课前预习的好习惯。课堂上对案例进行分组讨论、分析得出结论进行汇报后获教师的点评，最终教师再次把案例向同学们讲解分析，这对低年级医学生的临床思维能力的培养有很大帮助，在一定程度上缩短医学生融入临床的时间，提高同学之间的团队合作及创新能力[6]，学生激烈的讨论和教师的讲解分析给课堂营造了一个良好的学术氛围，迎合新时代对医学人才培养的方向。

该教学法要求教师知识储备量大，需花费大量的时间和精力投入到备课、学习、选择案例和课程整合中，其中课程整合是关键，整合的内容既要突出课程的重点难点，又要体现与临床的关系。由于授课对象是大一的学生，缺乏临床知识，因此，选择的案例要真实、简洁明了、紧扣授课内容，不能过于复杂化，案例主要作为授课内容的引子，授课内容才是主线。引用案例是为了在基础医学的课堂上渲染一种临床效应，若在描述上过于丰富，绕弯子过多，在课堂上易出现“喧宾夺主”的现象，从而造成“本末倒置”的结果。案例教学法的运用有教学内容限制性，对于不适用的教学内容切勿牵强附会[7]，否则适得其反。该教学法对教学环境及信息平台的要求较高，且耗时长，教师若对课堂各环节的时间分配不合理造成拖堂，易引起同学产生反感情绪。人体解剖与组织胚胎学专业硕士研究生在参与组织胚胎学的教学实践中，初步掌握将基础知识与临床实践紧密结合的技巧，为今后走上教师岗位奠定坚实的基础，为提升人体解剖与组织胚胎学专业硕士研究生的培养质量提供了参考依据。