基于“胃不和则卧不安”理论探讨贾跃进治疗失眠障碍的用药规律

刘 毅，王瑞敏，李 菲，芦 玥，贾跃进

失眠障碍是以入睡困难、睡眠维持困难或早醒，并伴有疲劳、注意力不足或情绪不稳定等日间功能障碍为特征的一种睡眠障碍[1]，人群中患病率为10%～20%[2]，是高血压、癌症、抑郁症等疾病的危险因素[3-5]。现代医学对失眠障碍机制的研究取得一定进展，但仍缺乏公认的疾病模型[6]；尽管有多种治疗药物，并无理想药物[7]。中医学在《黄帝内经》时，已在“天人相应”思维基础上构建了“营卫”“阴阳”节律运转为核心的睡眠模型，并提出了“营卫失和、阴阳不交”[8]的失眠总病机，且中药治疗该病安全、有效。因此，挖掘名老中医治疗失眠障碍有利于传承中医思维，指导临床应用，研究开发新药。

贾跃进是第6批全国老中医药专家工作室指导老师，从医40余年，对中医经典有深入研究，临床尤擅治疗失眠障碍、抑郁症、焦虑症等多种精神科疾病，并结合“胃不和则卧不安”理论，现代医学“脑肠轴”理论，失眠障碍的发病原因和规律及多年临床经验，提出“从肝脾论治失眠”，取得较好的疗效。本研究通过挖掘贾跃进的临床用药规律，反映其对“胃不和则卧不安”理论的理解与应用，结合现代网络药理学方法探讨核心药物，以期对临床应用和深入研究提供参考。

1 研究的理论基础

1.1 开宗明义 “胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论》，常见的理解认为其是失眠的一个重要病机，但原旨实非如此。欲明此句，贾跃进认为从“则”处断为两段，即“胃不和”与“卧不安”。“胃不和”中“胃”为中医藏象之胃，代表整个消化系统的功能。《灵枢·本输》记载：“大肠、小肠皆属于胃[9]”，即为此意；“和”是中国传统文化中的一个重要概念，具有和顺、调和之意，中医学代表阴平阳秘的健康状态，《丹溪心法》记载：“气血冲和，万病不生[10]”，此处“胃不和”即指人的胃肠等消化系统阴阳平衡被打破，处于一种功能受损的非健康状态，“胃”而言多为胃失和降。“卧不安”中的“卧”表示躺着的体位或睡觉的状态。《素问·气穴论》记载：“胸胁痛而不得息，不得卧[9]”，属前者；《灵枢·口问》记载：“日暮在外之阳气将尽而阴气渐盛，则目暝而卧[9]”，属后者。若结合《逆调论》原文前后句方知此处所指为阳明经气上逆而呼吸有声不能平卧之证。

1.2 承前启后 继《内经》后，历代医家结合自身实践经验，扩充并丰富了“胃不和则卧不安”的内涵和临床意义。贾跃进归为两类，即从“喘”及“不寐”论。

“喘”。《金匮要略》中“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”等[11]；明代王肯堂引用《素问·逆调论》原文论喘，并以张仲景小青龙汤治疗；清代张锡纯曾论述：“胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘。”

“不寐”。程钟龄认为：“有胃不和则卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之。”此为饮食积滞之胃不和；《证治准绳》记载：“仲景云‘小便不利，大便乍难乍易，时有微热，怫郁不卧者，有燥屎也，承气汤主之’，素问云：‘胃不和则卧不安’，此夜所以不得眠也[12]”，此为燥屎内结之胃不和；丹波元坚在《杂病广要》中言：“脉数实滑有力而不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也[13]”，此为痰火阻滞之胃不和；近代张聿青医案中谈及：“肝木升多，胆木降少，肝升太过矣……经云：‘胃不和则卧不安’。古圣于不寐之病，不曰心肾，独曰胃不和[14]”，此为肝气犯胃之胃不和；《伤寒论》中亦记载：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠[11]”，此为胃阴不足之胃不和。

1.3 博采众长 贾跃进发掘前人余绪同时结合临床实践认为，“胃不和则卧不安”，其初衷非特指失眠，而后世发挥之下将该句理解为失眠的重要病机，如今广为应用，足见脾胃与失眠密切相关。营卫生成及运行有赖脾胃，脾升胃降，枢机通利，气血生化有源，营卫循其常道，阴阳交泰而寐。胃不和则营卫失和，枢机不利，阴阳不交而失眠。“胃不和则卧不安”对失眠的论治有深刻的指导意义。

首先体现在对失眠病因的认识：饮食积滞、或湿邪阻滞、或胃热炽盛、或肝气犯胃，可阻碍气机，造成气机失常，浊气上犯；抑或脾胃气虚，胃失和降、或胃阴不足，虚火上灼；从而营卫失和，阴阳不交则卧不安寐。其次对失眠病机的认识：若饮食不节，超出胃受纳腐熟水谷的能力，胃劳受损，饮食积滞，胃失通降，浊邪上犯，阻滞气机，气机紊乱，阴阳失交，发为失眠，即狭义的胃不和引起失眠；若嗜食辛辣炙煿或肥甘厚味，胃肠积热、酿生痰湿或痰热，导致腑气不通，清气不升，气机阻滞，以致枢机不利，阳不入阴而致失眠，此条对应当今生活嗜食高热量饮食致失眠；若思虑或劳累过度，皆伤及脾胃，脾胃气虚或胃阳不足，失于健运或水饮内停，从而导致气机不畅，营卫失和而失眠；若素有阴虚或积热内蕴、耗伤胃阴，从而虚火内扰，气机运行失常，营卫循行节律紊乱不寐；临床中肝脾失调常相互影响，交织为病，肝主疏泄，与脾胃共同参与调控气、血，肝脾(胃)不和，气血运行失常，影响营卫循行即发为失眠。

关于方药的使用。《灵枢·邪客篇》记载：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至[9]”。其方仅有半夏、秫米，其中半夏逐痰饮而和胃，秫米秉燥金之气而成，二者相配，祛痰消痞，和胃降逆，正对“胃不和则卧不安”之证，虽非直接宁心安神以治失眠，可奏安眠之效，临床应用贾跃进常崇鞠通之说易秫米为健脾利湿之薏苡仁，亦获良效；针对上述病机，教材皆有提示，如食积以保和丸、痰热以黄连温胆汤等。

贾跃进着重强调临床常见的胃不和卧不安兼具肝郁的类型：因现代人应对复杂的人际关系与精神压力，常存在情志不遂，情志不舒，则易肝气郁滞，且现代人饮食多存在饮食不节、嗜食辛辣肥甘的特点，长此则脾胃易伤，加之肝脾胃皆为全身之枢机，生理上常相互影响，故常并发病。相关研究表明，肝郁症状、脾胃病症状与失眠症状呈正相关[15]；现代医学认为，脑肠轴是中枢神经系统、自主神经系统及肠神经系统之间的双向通信系统，有研究显示肠道微生物组通过此轴影响睡眠质量[16]，因此，从肝脾论治失眠符合中医理论及现代医学的相关研究。贾跃进临床根据肝脾不和类型的偏性将其辨证为脾虚为甚的肝郁脾虚，痰热为甚的肝郁痰热，脾虚较轻，可见热象的肝郁化热、肝脾胃枢机运行不利的枢机不利等证型，与之对应常投以香砂六君子、柴芩温胆汤、丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤加减，其中注意的是香砂六君子中的木香，贾跃进常以香附替代，加强疏肝理气之功，取治病求本之意；柴胡加龙骨牡蛎汤中为防龙牡恐碍胃气，常大量用“秉受春生之气”麦芽以达到疏肝健脾之效；同时注重腑气通畅，方中常佐枳实、炒莱菔子。

2 资料与方法

2.1 数据挖掘分析

2.1.1 数据收集 收集2018年9月1日—2020年9月1日贾跃进在山西中医药大学附属医院门诊诊断为失眠障碍且临床资料完善的病案。

2.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：根据《中国精神障碍分类及诊断标准》(CCMD-3)[17]明确诊断并单纯使用中药颗粒剂治疗的安全、有效的病案。排除标准：诊断、效果或安全性不明的病案；合并其他影响判断的躯体及精神病；干预方式为非单纯中药或使用中药其他剂型。

2.1.3 数据标准化、录入与挖掘 通过纳入和排除标准进行筛选，以双人录入法将数据录入至古今医案云平台V 2.2.3提供的模板中，确保正确后使用数据标准化模块并结合2015版中国药典[18]与第7版中药学教材[19]对中药名称进行规范。获得标准化数据库后，使用数据挖掘模块分别对其进行药物频次、性味归经统计及关联分析、聚类分析和复杂网络分析，并综合获得核心组方。

2.2 核心组方网络药理学分析

2.2.1 核心组方中药物有效成分及其对应靶点筛选 利用TCMSP数据库(http://tcmspw.com/tcmsp.php)，分别检索核心组方中各药物成分，并限定口服生物利用度(oral bioavailability，OB)≥30%，血脑屏障(blood brain barrier，BBB)≥-0.3，类药性(drug likeness，DL)≥0.18，筛选获取其有效成分，并匹配各成分靶点，对无靶点记录的有效成分利用SwissTargetPrediction平台(http://www.swisstargetprediction.ch/)预测靶点，最终将靶点在UniProt数据库(https://www.uniprot.org/)中匹配基因名。

2.2.2 疾病靶点获取 在GEO(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/)、GeneCards(https://www.genecards.org/)、OMIM(https://omim.org/#)、TTD(http://db.idrblab.net/ttd/)数据库中分别检索“insomnia disorder”，得到失眠障碍相关靶点，并将数据库得到的失眠障碍相关靶点合并、去重，再利用UniProt数据库筛选。

2.2.3 药物-疾病交集靶点获得 将获得的中药各有效成分相关靶点与疾病相关靶点利用微生信(http://www.bioinformatics.com.cn/)平台取交集，获得核心药物组合有效成分中直接与疾病相关的靶点。

2.2.4 疾病-药物-成分-靶点及蛋白-蛋白互作(PPI)网络构建 以疾病、核心组方、各药物、有效成分和相关靶点为节点，相互关系为边，在Cytoscape 3.8.0中构建网络，并利用插件对获得的药物-疾病交集靶点进行PPI网络构建、拓扑分析和聚类分析。

2.2.5 基因本体(GO)富集分析和京都基因与基因组百科全书(KEGG)通路富集分析 将药物-疾病交集靶点导入BiNGO、ClueGO插件分别进行GO和KEGG通路富集分析，之后将其进行可视化分析。

2.3 关键有效成分与关键靶点分子对接分析 选取2.2.4两个网络中节点度较大的关键成分及关键靶点分别在Zinc(https://zinc.docking.org/)、PDB(http://www.rcsb.org/)数据库中获取3D结构，并使用Vina分子对接，将其中对接较好的组合使用PyMol可视化。

3 结 果

3.1 数据挖掘结果

3.1.1 药物频次及属性统计 共收集病案442例，根据纳入与排除标准，获得验案228例，包括方剂228首，涉及中药119味，其中药物应用百分比>25%的有18味，详见表1。将228首方剂中119味药物进行性、味、归经分析，以雷达图表示，详见图1。其中，中药药性主要为平、温、寒、微寒；药味主要为甘、辛、苦；药物归经主要为脾、肺、胃、肝。

图1 四气、五味、归经频次分布雷达图(A为四气频次分布；B为五味频次分布；C为归经频次分布)

表1 药物使用频次分布(应用百分比≥25%)

3.1.2 药物关联分析、聚类分析、复杂网络分析及核心组方确定 将228首处方利用云平台数据分析，首先设置置信度≥0.70，支持度≥0.55，得到19组药物关联分析结果，详见表2。将3.1.1中应用百分比≥25%的18味中药进行聚类分析，同时设置距离类型为欧氏距离，聚类方法为最长距离法，将其分类。C1：川楝子、枳实、莱菔子；C2：柴胡、黄芩、龙骨、薏苡仁、石菖蒲；C3：麦芽、合欢皮、远志；C4：香附、白术、党参、砂仁、陈皮、半夏、茯苓4个聚类处方，详见图2；设置节点度≤150，进行中药-中药复杂网络分析，得到由6味中药组成的核心组合，详见图3。综合以上并结合药物频次得到核心组方为茯苓、党参、半夏、白术、陈皮、香附。

表2 药物关联分析(支持度≥0.55，置信度≥0.70)

图2 药物聚类分析

图3 药物复杂网络分析

3.2 网络药理学分析结果

3.2.1 核心组方有效成分和对应靶点 通过检索TCMSP数据库，结合SwissTargetPrediction预测靶点，筛选出核心组方各药物有效成分及相关靶点。经过去重、排除后，总获得有效成分45种，重复成分3种，相关靶点243个。详见表3。

表3 核心药物组成部分成分相关信息

3.2.2 疾病靶点获取结果 将GEO数据库得到的数据集中的22个睡眠正常的基因表达样本与22个睡眠剥夺的基因表达样本应用R语言进行差异分析，共得到100个差异基因靶点，结果以聚类热图及火山图表示，详见图4。将GeneCards数据库中得到的2 037个失眠障碍相关基因按照相关度大于中位数进行筛选，获得1 021个疾病靶点； OMIM和TTD分别得到235个、28个靶点。将以上所得靶点处理后，共获得失眠障碍疾病靶点1 181个。

图4 失眠障碍差异基因分析结果

3.2.3 药物-疾病靶点交集结果 利用微生信平台将获得的药物靶点与疾病靶点取交集，共获得72个药物与疾病直接相关的交集靶点，详见图5。

图5 药物-疾病交集基因Venn图

3.2.4 疾病-药物-成分-靶点网络和PPI网络构建结果 将数据导入Cytoscape软件，构建疾病-核心组方-成分-交集靶点网络，详见图6。从该网络筛选出节点度较大(Degree>18)的12个关键有效成分：栓菌酸、去氢齿孔酸、豆甾醇、蒲公英赛醇、1，4-环氧树脂-16-羟基苯甲酸-1，3，12，14。在BisoGenet中导入72个交集靶点构建PPI网络，通过CytoNCA插件分析网络并限定度值(DC)、介度中心性(BC)、接近中心性(CC)、网络中心性(NC)、局部性连接(LAC)，得到PPI核心网络，详见图7。在此基础上使用MCODE插件对核心网络进行聚类，得到7个聚类网络，选择其中每个聚类网络中节点度较大的10个靶点作为关键靶点，包括RAC-α丝氨酸/苏氨酸-蛋白激酶(Akt1)、钠依赖性5-羟色胺转运蛋白(SLC6A4)、环状磷酸腺苷响应性元素结合蛋白(CREB1)、β2肾上腺素能受体(ADRB2)、高亲和力神经生长因子受体(NTRK1)、肿瘤坏死因子(TNF)、雌激素受体1(ESR1)、雄激素受体(AR)、一氧化氮合酶2(NOS2)、低氧诱导因子-1α(HIF1A)。

图6 疾病-核心组方-成分-交集靶点网络

图7 PPI网络筛选图

3.2.5 GO富集分析和KEGG富集分析结果 将获得的药物-疾病交集靶点导入BiNGO，并设置信水平为0.01，进行GO富集分析，详见图8。GO生物过程主要包括生物调节、信号通路、对刺激的反应、免疫过程、代谢过程、细胞过程等；GO分子功能包括结合、分子转导活性、催化活性等；GO细胞成分包括突触、胞外区等。将交集靶点导入ClueGO，设定P≤0.05，最小聚类为4，K-score为0.4，进行KEGG通路富集分析，详见图9，主要包括神经活性配体-受体相互作用、血清素能突触、多巴胺能突触、酪氨酸代谢、催乳素信号通路、钙信号通路、环磷酸腺苷(cAMP)信号通路、环磷酸鸟苷-蛋白激酶G(cGMP-PKG)信号通路等。

图8 GO功能富集分析

图9 KEGG关键通路富集分析

3.3 分子对接结果 关键靶点和关键成分分子对接结果≤-20.9 kJ/mol，提示关键成分均与关键靶点多可能形成稳定结构，详见表4。取对接最好的前5个关键成分与关键靶点组合可视化，详见图10。

表4 分子对接结果 单位：kJ/mol

图10 分子对接构象图 (A为AKT1与BZ1；B为SLC6A4与DS8；C为NOS2与DS5；D为NTRK1与C；E为ESR1与FL6)

4 讨 论

数据挖掘结果可知，治疗药物中使用频率较高的为茯苓、党参、半夏、白术、陈皮、香附。现代药理学研究认为，上述药物多具有神经保护、镇静催眠、抗抑郁焦虑等作用，其中一些药物兼具保肝及治疗消化系统疾病的作用[20-25]。根据药性、药味、归经分布规律分析结果可知，贾跃进治疗失眠障碍用药较平和，结合频率可见用药略偏温，因肝脾不和证常存在脾土亏虚，贾跃进崇东垣之法而善用甘温，甘味药可补益气血，顾护脾胃，调和诸药，肝郁表现为全身气机失常，“气有余便是火，气不足便是寒”故寒热均见，辛、苦味药，辛开苦降，燮理枢机，令气机自和；脾升胃降、肝升肺降，皆为周身气机运行的枢机，可见贾跃进调气为先、重视脾胃、整体论治的思路。 药物关联分析中筛选出的19对核心关联组合均是香附、白术、党参、茯苓、半夏、陈皮6味药物的关联，其中香附为“气中之血药”，行气解郁同时兼顾血分；党参补中益气、健脾益肺，贾跃进常以之代人参；陈皮、半夏、茯苓为二陈汤、温胆汤、保和丸成分，可健脾行气、燥湿化痰；茯苓、白术是常用的治疗脾胃气虚药对，四君子汤、逍遥散、参苓白术散、香砂六君子汤等类方均含此药对，可见贾跃进对脾胃的重视。总之，贾跃进治疗失眠障碍以健脾疏肝为主线，兼顾治疗痰、湿等脾胃相关病理产物。

聚类分析中的四类聚类处方中，C2、C4属贾跃进临床“方证对应”常用的，从肝脾治疗失眠障碍的方剂：C2为和解枢机的柴胡加龙骨牡蛎汤及疏肝行气、清化痰热的柴芩温胆汤；C4为益气健脾、行气疏肝的香砂六君子汤；C1中枳实、莱菔子为贾跃进常用的通腑降气药对；C3中合欢皮、远志为贾跃进常用的安眠药对，麦芽是方中常用的顾护脾胃的佐使药。复杂网络分析获得的核心药组是关联分析中的6味药物。从数据挖掘可知贾跃进治疗失眠障碍的核心组方为茯苓、党参、半夏、白术、陈皮、香附6味，此6味中药涵盖贾跃进从肝脾论治失眠障碍的两个方面，即脾虚及肝郁。

根据药物网络构建，得到核心组方发挥作用的12个主要有效成分，其中FL4、FL6为茯苓中的三萜类化合物，有研究显示此类物质可发挥镇静作用[26]；C被证实可通过调节细胞分类周期42鸟甘酸结合蛋白-肌动蛋白相关蛋白2/3复合体(Cdc42-Arp2)和丝裂原活化蛋白激酶1/2-环状磷酸腺苷响应性元素结合蛋白(Erk1/2-Creb)信号传导改善记忆障碍，促进神经和突触形成[27]。动物实验证实，可上调谷胱甘肽、γ-氨基丁酸(GABA)水平，下调多巴胺(DA)、丙二醛、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、乙酰胆碱酯酶(AChE)水平从而调节精神症状，改善脑功能[28]；DS8被认为存在AChE抑制作用[29]，而AChE抑制剂可改善睡眠状况[30]；XF1属香附中的挥发油类，动物实验得到该类物质可能通过调节胆碱能系统及5-羟色胺(5-HT)水平发挥抗焦虑作用[31]；以BZ1为主要成分的混合物，证实有治疗抑郁的潜力[32]；A成分通过抑制TNF-α炎症反应发挥神经保护作用[33]，实验证实其可增加小鼠中枢神经系统(CNS)中的去甲肾上腺素(NE)、5-HT等神经递质，从而表现出抗抑郁活性[34]；DS5是党参中的异黄酮，在妇女围绝经期失眠障碍治疗中可发挥作用[35]；动物实验证实BX4在小鼠CNS中具有抗焦虑和镇静作用[36]；CP3在啮齿类动物的研究中发现可改变其昼夜节律[37]；XF5是已知的镇定镇痛助眠药物；BX3通过增强突触可塑性，减少氧化损伤和限制神经炎症，改善d-半乳糖诱导的学习和记忆障碍[38]。

根据PPI网络得到的核心靶点中：Akt1编码的Akt1激酶在神经元细胞之间通讯、神经元存活和记忆形成中发挥作用[39]；CREB1编码磷酸化依赖性转录因子，参与昼夜节律同步等多种细胞过程，且与快速动眼(REM)睡眠在抑郁症中的作用有关[40-41]；ADRB2编码β肾上腺素能受体，该基因在清醒及睡眠剥夺时表达上调[42]；SLC6A4编码调控5-HT膜蛋白，而5-HT是已知的促觉醒和抑制REM睡眠的神经递质[43]；NTRK1编码神经营养性酪氨酸激酶受体，可与神经营养因子结合[44]，有研究表明其与抑郁、焦虑、睡眠障碍等症状存在相关性[45]；动物实验证实，TNF增强或抑制可分别促进和抑制睡眠，且在相关研究[46]得到相似结论；ESR1、AR分别编码雌激素、雄激素受体，而性激素对睡眠过程产生重要影响，雌激素和黄体酮调控女性一生荷尔蒙周期相关的睡眠方式变化，雄激素可影响昼夜节律时相[47-48]；一氧化氮合酶2(NOS2)编码一氧化氮合酶，有研究显示，一氧化氮(NO)参与调节REM睡眠[49]；HIF1A编码低氧诱导因子-1(HIF-1)α亚基，HIF-1可充当缺氧适应性反应的主要转录调节因子，认为与睡眠障碍中的阻塞性睡眠呼吸暂停引起的缺氧有关[50]。

关于失眠障碍的病理机制尚不明确，但公认的机制为神经递质调节障碍(GABA、5-HT、DA、NE等)、信号传导障碍(下丘脑-垂体-肾上腺轴)、代谢障碍(能量、脂质、氨基酸及肠道微环境等)、内分泌失调(生长激素、食欲素、性激素等)、免疫功能异常(炎症)、遗传(基因)及心理因素刺激等引起睡眠-唤醒节律紊乱[51-53]，由GO功能富集分析得到主要生物结果对上述机制几乎均涉及，可见核心组方参与多种机制，从多途径对失眠障碍发挥治疗作用。KEGG通路富集分析主要包括神经活性配体-受体相互作用、血清素能突触、多巴胺能突触(已在病理机制中概括)；酪氨酸参与合成DA、NE等神经递质，并可增加催乳素释放，催乳素被认为是睡眠的诱导因子之一[54-55]；钙是神经元中重要的第二信使，动物研究发现其可参与胆碱能神经元对睡眠-觉醒的调节[55]；cAMP、cGMP等核苷酸代谢产物腺苷被认为是睡眠的平衡调节剂[56]。

分子对接结果显示，关键有效成分和关键靶点多数可结合为稳定结构，其中与各关键成分对接较好的靶点为Akt1、NTRK1、SLC6A4和NOS2，而α-香树脂醇(BZ1)、豆甾醇(C)、蒲公英赛醇(DS8)和二氢齿孔酸(FL6)是与关键靶点对接较好的成分，提示核心组方可能由这4种成分作用于上述的靶点，即通过Akt1激酶、神经营养因子、血清素能突触等方面发挥治疗失眠障碍的作用。

通过对“胃不和则卧不安”讨论并结合数据挖掘方法，得到贾跃进从肝脾论治失眠障碍的核心组方为茯苓、党参、半夏、白术、陈皮、香附，并初步预测其多成分、多靶点、多通路作用机制涉及的关键成分为α-香树脂醇、豆甾醇、蒲公英赛醇和二氢齿孔酸；关键靶点为Akt1、NTRK1、SLC6A4和NOS2；关键通路为神经活性配体-受体相互作用、血清素能突触，该结论可为临床应用和进一步研究提供参考。