调整饮食顺序对糖尿病病人血糖及依从性影响的Meta分析

曾琪茜，杨西宁，牛 瑞，刘 环，苏 琳

1.广西中医药大学护理学院，广西530001；2.广西壮族自治区民族医院

随着社会的不断发展和人们生活方式的改变，糖尿病患病率逐年升高。国际糖尿病联盟2017年数据显示，全球约有4.51亿成人患有糖尿病，其中我国成人糖尿病病人达1.14亿人，18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%[1]，预计到2045年全球糖尿病患病人数将增加至6.93亿人[2]。饮食治疗是糖尿病治疗的基础。目前，糖尿病饮食治疗方法主要采用食物交换份法、手掌测量法、健康教育等对病人摄入饮食的结构和总热量进行干预，虽取得一定的效果，但病人在实际应用过程常因操作复杂等原因降低了饮食治疗的效果和依从性[3]。近年来，调整糖尿病病人饮食顺序的方法逐渐受到国内外学者的关注，越来越多的研究表明，蔬菜—荤菜(蛋白质/脂肪)—碳水化合物的饮食顺序有利于糖尿病病人的血糖控制，但也有学者持不同观点。本研究收集饮食顺序对糖尿病病人干预效果的随机对照试验研究进行Meta分析，为糖尿病病人的饮食治疗方法提供更科学的指导依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型为随机对照试验；②研究对象符合世界卫生组织(WHO)发布的糖尿病诊断标准，年龄>18岁，意识清楚，病情相对稳定,无心、脑、肾等严重并发症者；③试验组干预措施为蔬菜—荤菜(蛋白质/脂肪)—碳水化合物的饮食顺序，对照组为蔬菜、荤菜(蛋白质/脂肪)、碳水化合物同时进食的混合饮食顺序；对照组与试验组除饮食顺序不同外，其余措施均相同；④主要结局指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、依从性。

1.1.2 排除标准

①研究类型未明确说明，或为综述、系统评价、Meta分析、动物实验、个案报道、自身对照等非随机对照试验；②重复文献；③无法获取全文的文献；④无法从文中提取有效结局数据；⑤总样本量<10人的研究。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science。检索方法为主题词与自由词相结合，中文检索词包括“糖尿病、饮食顺序、随机对照试验”等，英文检索词包括“diabetes mellitus、food、sequence、preload、nutrient、randomized controlled trial”等。检索时间为建库至2021年5月20日。

1.3 文献筛选和资料提取

将检索到的文献导入EndNote X9软件，剔除重复文献后，由2名研究人员依据纳入和排除标准独立对文献进行初步筛选，提取资料后再进行交叉核对，遇到不一致的意见时，通过讨论或寻求第3方意见，以保证结果的有效性。提取的内容包括作者、发表年份、样本量、干预措施及时间、结局指标。对同一研究发表的不同方面的报告，根据研究内容或研究指标纳入所需文献。

1.4 质量评价

采用Cochrane Handbook 5.1.0[4]推荐的评估工具对纳入的文献进行质量评价，纳入研究全部符合标准，结果发生偏倚的可能性最小，质量等级为A级；部分符合标准，结果发生偏倚的可能性为中等，质量等级为B级；完全不符合标准，结果发生偏倚的可能性最高，质量等级为C级。

1.5 统计学方法

使用Microsoft Excel和Review Manager 5.3 软件对资料进行分析。结局指标为定量资料时，采用加权均方差(mean difference,MD)作为效应量，结局指标为定性资料时，采用比值比(odds ration,OR)或相对危险度(relative risk，RR)为效应量；各效应量采用95%置信区间(confidence interval,CI)表示。采用Q检验对纳入的文献进行异质性分析，若P>0.1且I2<50%，说明各研究间异质性可接受，选择固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，说明各研究间异质性较大，进行异质性来源分析，排除临床异质性后采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机检索共获得2 458篇文献，剔除重复文献925篇，通过阅读文献题目和摘要后获得70篇文献，阅读全文后最终纳入文献8篇，其中英文文献1篇，中文文献7篇。涉及693例2型糖尿病病人。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 饮食顺序对2型糖尿病病人空腹血糖的影响

共6项研究[5,7-8,10-12]分析比较了调整饮食顺序对2型糖尿病病人空腹血糖的影响。异质性检验结果表明，各研究之间的异质性较大(P<0.000 01，I2=94%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与混合饮食相比，蔬菜—荤菜(蛋白质/脂肪)—碳水化合物的饮食顺序对2型糖尿病病人空腹血糖的控制效果较好，差异有统计学意义[MD=-0.71，95%CI(-1.01,-0.40)，P<0.000 01]，见图2。

图2 饮食顺序对2型糖尿病病人空腹血糖影响的森林图

2.3.2 饮食顺序对2型糖尿病病人餐后2 h血糖的影响

共6项研究[5,7-8，10-12]分析比较调整饮食顺序对2型糖尿病病人餐后2 h血糖的影响，异质性检验表明，各研究间的异质性较大(P<0.000 1，I2=82%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与混合饮食相比，蔬菜—荤菜(蛋白质/脂肪)—碳水化合物的饮食顺序有助于降低2型糖尿病病人餐后2 h血糖，差异有统计学意义[MD=-0.79，95%CI(-1.00，-0.58)，P<0.000 01]，见图3。

图3 饮食顺序对2型糖尿病病人餐后2 h血糖影响的森林图

2.3.3 饮食顺序对2型糖尿病病人糖化血红蛋白的影响

4项研究[5-7,11]分析比较调整饮食顺序对2型糖尿病病人糖化血红蛋白的影响。异质性检验表明各研究间的异质性较大(P=0.002，I2=79%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与混合饮食相比，蔬菜—荤菜(蛋白质/脂肪)—碳水化合物的饮食顺序有助于降低2型糖尿病病人糖化血红蛋白，差异有统计学意义[MD=-0.36，95%CI(-0.55，-0.18)，P=0.000 1]，见图4。

图4 饮食顺序对2型糖尿病病人糖化血红蛋白影响的森林图

2.3.4 饮食顺序对2型糖尿病病人饮食依从性的影响

4项研究[8-10,12]分析比较调整饮食顺序对2型糖尿病病人饮食依从性的影响。异质性检验表明各研究间的异质性可接受(P=0.44，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与混合饮食相比，2型糖尿病病人选择蔬菜—荤菜(蛋白质/脂肪)—碳水化合物的饮食顺序依从性更高，差异有统计学意义[RR=1.30，95%CI(1.16，1.45)，P<0.000 01]，见图5。

图5 饮食顺序对2型糖尿病病人饮食依从性影响的森林图

2.4 敏感性分析

逐一剔除各项研究后对剩余研究重新进行Meta分析，合并效应量后结果均未发生变化，说明本Meta分析结果较稳定可靠。

3 讨论

我国糖尿病患病率逐年上升，糖尿病的主要治疗手段为“五驾马车”，其中饮食治疗是基础。国内外关于饮食治疗的研究主要集中在饮食结构和饮食的量方面，近年来，针对饮食顺序的研究逐渐增加。我国普遍的饮食顺序为混合饮食即蔬菜、脂肪/蛋白质食物、碳水化合物同时进食，碳水化合物作为主食在饮食构成中占最高(约60%)[13]。有研究表明,相比欧洲人，中国人对碳水化合物的血糖反应更高，餐后血糖更容易升高[14]。孙渊[6]的研究显示，2型糖尿病病人将饮食顺序调整为碳水化合物在蔬菜及脂肪/蛋白质类食物之后，能有效控制餐后血糖的升高，更有利于糖化血红蛋白、体重的控制。本研究收集国内外关于饮食顺序的随机对照研究进行Meta分析，结果显示，试验组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均下降，说明调整饮食顺序的干预方法能有效改善2型糖尿病病人的血糖情况，且依从性较高。

人体对食物的消化顺序根据进食顺序严格进行[15]。日本糖尿病专家梶山静夫等[16]通过改变2型糖尿病病人饮食顺序：先吃蔬菜，最后再吃饭，可明显提高病人血糖控制的效果，研究小组认为是蔬菜中的膳食纤维素延缓了碳水化合物的吸收，提高人体对胰岛素的敏感性，增加胰岛素的利用率，从而强化胰岛素对血糖的调节作用。有研究证明，膳食纤维和蛋白质在胃肠道经过混合能形成升糖指数较低的胶团，增加饱腹感，减慢胃排空速度，从而降低食欲，当碳水化合物排在其后，可以达到减少碳水化合物摄入、延缓吸收的目的[17]。另外，可以促进肠促胰岛素的分泌，从而控制餐后血糖升高[18]。国外关于糖尿病病人饮食顺序的研究主要采用“大量营养素预负荷(macro-nutrient preload method)”的方法[19-21]，即在餐前30 min进食丰富蛋白质饮食。Jakubowicz等[22]让15例2型糖尿病病人先进食乳清蛋白类饮食，待30 min后再进食高糖指数食物，结果显示在乳清蛋白预负荷下，病人餐后血糖降低28%，胰岛素和C肽反应均升高(分别为105%和43%)，但乳清蛋白在餐时食用时此效应并不明显[23]。可见，将蛋白质提前或额外增加蛋白质进行餐前预负荷亦能降低病人血糖，此方法与将碳水化合物调整至最后的机制和效果有异曲同工之处，但相同的研究在我国报道中少见。由于进行餐前预负荷后还需要等待30 min才可进食，与我国居民的饮食习惯不相符，其依从性有待进一步探究。今后可在国内开展相关的研究，验证其有效性和依从性。

4 局限性及启示

因国内外学者对饮食顺序研究的方法存在较大差别，为降低纳入文献的异质性，本研究纳入的研究以国内的为主，可能存在发表性偏倚；且因本研究主要纳入随机对照试验，排除了自身对照、交叉试验、回顾性分析研究，导致纳入的文献不多；纳入的随机对照研究存在干预周期较短，部分研究设计不够严谨等缺点；今后有待进行更大样本、多中心、设计严谨的随机对照研究，以验证调整饮食顺序对糖尿病病人的长期影响。

5 小结

本研究结果显示，2型糖尿病病人选择蔬菜—荤菜(蛋白质/脂肪)—碳水化合物的饮食顺序能较好地控制血糖、糖化血红蛋白指标。另外，其他饮食治疗方法较复杂，病人实际操作困难[24]，调整饮食顺序的方法相较而言更简单易行，具有更高的依从性。