骨科全身麻醉术后病人早期饮食的循证实践研究

喻 薇，张 颖，胡 燕，张玉侠，王 燕，赵 赛，黄 慧，万盛成

复旦大学附属中山医院，上海230032

传统观念认为全身麻醉病人在术后6 h方可进饮食，病人在经历术前、术中数小时禁食后，仍需等待漫长的时间后才可进饮食，这无疑降低了病人的舒适度，不利于病人的快速康复。有研究表明，约有84.2%的病人在全身麻醉术后有饮水意愿，并普遍存在咽部不适、口渴等不适情况[1-2]。然而在临床实践中仍然按照传统术后饮食习惯指导病人，缺乏病人术后早期饮食安全性的评价工具及术后早期饮食护理流程，医护人员以及病人缺乏术后早期饮食知识。目前，临床护士实施的骨科术后饮食时间大多基于医院现行护理常规，对于术后早期饮食的最佳证据不是很了解。本研究通过循证方式，将术后早期饮食的最佳证据应用于全身麻醉下骨科手术病人中，旨在为临床术后早期饮食护理提供依据，保证术后饮食的安全性，改善病人舒适度，促进病人恢复。现报道如下。

1 界定最佳实践

1.1 建立项目小组

项目小组成员包括护理专家1名、临床护理管理人员2名、专科护士4名、主治医师1名。护理专家具有丰富的循证项目管理经验，主要负责项目指导，临床护理管理人员从事临床护理管理20余年，主要负责人力资源和提供专家意见，4名专科护士均接受循证护理证据应用的系统培训，其中1名为项目负责人，其余3人负责数据收集与证据的应用，主治医师1名负责开具医嘱以及并发症的判断。

1.2 确立临床问题

根据循证PIPOST原则，确立研究对象(population)：骨科全身麻醉术后病人；干预措施(intervention)：术后早期饮食计划；证据临床转化实施者(professional)：骨科护士、医生；结局(outcome)：①病人层面包括术后首次饮食时间、舒适度评分、恶心及呕吐发生率、误吸发生率，②实践者层面包括护士对术后饮食护理知识掌握程度，③系统层面包括建立术后早期饮食安全管理评价指标、修订相关护理常规；临床场景(setting)：2个骨科病房；文献类型(type)：临床实践指南、系统评价、证据总结、证据应用推荐意见。提出本研究的临床问题：骨科全身麻醉术后病人早期饮食的最佳实践是什么？

1.3 证据总结

1.3.1 证据检索

计算机检索BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰院际指南网络(SIGN)、美国国家临床指南中心(NGC)、Cochrane 疗效评价摘要文献库(DARE)；循证卫生保健中心数据库(JBI)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限为2010年3月—2020年3月。英文检索式为：(postoperative fasting OR postoperative diet)AND(guidelines OR consensus OR system evaluation OR Meta-analysis)，中文检索式为：术后禁食OR全身麻醉饮食AND指南OR共识OR系统评价OR Meta分析。

1.3.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象年龄≥18岁；②已发表的二次文献，包括临床实践指南、系统评价以及证据总结；③早期饮食内容包括饮食恢复时效、饮食恢复时机、饮食恢复类型、安全保证以及相关并发症处理；④语言限定为中英文。排除标准：①涉及胃肠道、腹部、急诊手术等原因无法进行骨科全身麻醉术后早期饮食的病人。

1.3.3 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初步检索后共获得142篇，根据题目排除重复文献57篇，剔除人群、干预以及设计不符文献78篇，本研究共纳入7篇文献，其中专家共识4篇[3-6]、指南2篇[7-8]、系统评价1篇[9]，纳入文献的基本特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

1.3.4 纳入文献质量评价

由3名组员分别采用澳大利亚JBI(2015)标准[10]对专家共识进行质量评价，文献质量评价结果见表2。由4名组员采用AGREE-Ⅱ量表对指南[11]进行质量评价，结果见表3。由3名组员采用澳大利亚JBI(2015)标准[10]对系统评价进行质量评价，结果见表4。

表2 专家共识的质量评价结果

表3 指南各领域标准化得分百分比 (%)

表4 系统评价的质量评价结果

1.3.5 制定审查指标

小组成员根据JBI证据评价FAME原则对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价， 通过问卷星对各个证据进行打分，最终提炼出10条最佳实践证据，详见表5。在检索到证据的基础上，项目小组制定了审查指标，分别为：①病人术后2～4 h恢复经口饮食；②病人麻醉清醒后可进饮食；③饮食种类应从无渣流质饮食到正常饮食；④护士对术后病人进行耐受度及麻醉恢复程度评估；⑤饮食后出现恶心、呕吐者暂缓进食。

表5 骨科全身麻醉术后病人早期饮食最佳证据

1.4 证据应用

1.4.1 基线审查

对骨科30名护士及2020年8月—2020年9月我院骨科收治的30例病人进行资料收集。 护士纳入标准：骨科工作1年以上的注册护士；护士排除标准：①处于病产假中的护士；②进修护士。病人纳入标准：①既往无严重心、脑血管以及胃肠道疾病的病人；②年龄≥18岁；③病人意识清楚，能够与医护人员正常交流且能够清楚表达自身感受；④自愿参加本次研究活动。病人排除标准：①术中更改麻醉方式，未行全身麻醉者；②术中出现各种意外，如麻醉意外、大出血、窒息等；③需经腹入路的术式，如腰椎前路手术、盆腔手术等；④术后入监护室观察治疗者；⑤术后留置鼻胃管不能经口进食；⑥病人不愿继续参加本次研究活动，中途退出者。通过问卷对护士与病人进行资料收集，通过审查指标①～③，⑤调查病人进食时间、种类、并发症处理情况，指标④调查护士是否能够对术后病人进行耐受度及麻醉恢复程度评估。调查结果显示指标④的执行率为0，其余指标为3.33%～13.33%。

1.4.2 分析障碍因素

通过基线审查，比较现状与最佳证据之间的差距。通过鱼骨图绘制分析得出主要障碍因素，明确术后早期饮食对审查指标执行率不佳的原因，采取有效的行动策略，将现有的最佳证据运用到护理实践中。主要障碍因素有：①护士缺乏术后早期饮食相关专业知识；②护士缺乏病人饮食耐受性和麻醉恢复情况评估能力；③病人缺乏术后早期饮食计划和饮食安全管理策略。

1.4.3 解决策略

1.4.3.1 加强护士术后早期饮食相关知识的培训

培训内容包括进食时间、进食种类、麻醉清醒恢复以及耐受度评估方法等，指导护士认真学习，对提出的疑问由项目小组成员做出解答，让每一位护士对早期饮食的可行性及必要性有所了解。培训结束后对全体护士进行理论考核。

1.4.3.2 建立早期饮食登记表以及早期饮食执行情况查检表

项目小组由专人督查护士评估情况。

1.4.3.3 建立医护团队协作

将术后早期饮食内容加入术前谈话以及术前宣教内容中。开展病人健康教育，提高病人对术后早期饮食的认知水平。发放术后早期饮食健康教育宣教手册供病人阅读学习。

1.4.3.4 证据应用于临床

入院后取得病人知情同意，实施术后早期饮食方案。病人术后返回病房测量生命体征平稳后有进食意愿时护士评估病人耐受及麻醉恢复情况，首先进行麻醉清醒评估[12]，当Aldrete评分≥9分后进行饮水试验[13]，评估病人吞咽功能是否恢复，当饮水试验达到正常后即可饮水，如无不适，2～4 h后开始进正常饮食。

1.5 评价方法

选取我院2020年9月—2020年10月2个骨科病房收治的60例病人为研究对象，按不同病房分为干预组与对照组，各30例。按照收治时间先后顺序将符合纳入标准的病人纳入研究，人数达到30名后终止纳入，如后期出现退出者继续纳入，直到满足需要的人数为止。对照组采用传统术后饮食护理方案，即术后6 h开始饮水、进食；干预组运用循证小组制定的最佳证据，实施术后早期饮食方案。采用与基线审查相同的指标和审查方法对60例全身麻醉下行骨科手术病人、30名护士进行证据应用后的效果评价。

1.6 评价指标

①由责任护士统计两组病人术后首次饮食时间及恶心、呕吐、误吸发生例数；②舒适度评分：由责任护士在术后6 h采用视觉模拟评分法对两组舒适度进行主观感受评分，用0～10分进行评估，0分为无不适，10分表示不适无法耐受；③护士对术后饮食护理知识掌握程度，采用自行设计的护士对术后早期饮食相关知识问卷，在证据培训前后分别对30名护士进行调查。调查问卷的内容包括术后早期饮食相关知识、操作流程等。问卷总分为10分，得分越高表示知识掌握程度越高。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较(见表6)

表6 两组一般资料比较

2.2 两组术后首次进食时间、舒适度比较(见表7)

表7 两组术后首次进食时间、舒适度比较

2.3 两组术后进食相关不良反应发生情况比较(见表8)

表8 两组术后进食相关不良反应发生情况比较 单位：例(%)

2.4 证据应用前后护士对术后早期饮食知识掌握程度比较

证据应用前护士对术后早期饮食知识问卷测试得分为(3.15±0.52)分，证据应用后问卷测试得分为(9.32±0.11)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 证据应用前后最佳证据执行情况

证据应用后，指标④执行率由原来0提升至100.00%，指标①～③、⑤由3.33%～13.33%提升至93.33%～100.00%。

3 讨论

3.1 提高了护士对术后早期饮食的认知

近年来快速康复外科理念在我国迅速发展。目前，我国已出台多部关于加速康复外科专家共识，用于指导临床实践，要求术后病人能够尽早恢复进食。提高护士循证护理意识，改变传统观念是开展循证护理的重要内容，循证护理的效果评价是必不可少的重要环节之一[14-15]。本研究使用循证实践的方法，对国内外研究成果进行总结，进行规范的文献质量评价，对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价，将证据转化成为临床可操作的审查指标。本研究中护士对术后早期饮食知识得分由(3.15±0.52)分提高至(9.32±0.11)分(P<0.05)，有效提高了护士对术后早期饮食的认知。在一项创伤骨科医生对病人围术期饮食管理现状的调查中显示，仍有超过60%的医生要求病人术后至少禁食6 h甚至更长时间[16]。因此，病人围术期的饮食管理需要医生、护士、麻醉医生共同配合下才能协作完成。

3.2 确保术后早期饮食的可行性及安全性，提高病人舒适度

骨科手术一般不涉及胃肠道且不通过开腹进行，这类手术对病人胃肠道功能影响较少，且目前麻醉技术水平不断提高，缩短了病人麻醉恢复期的时间，奠定了骨科手术病人术后早期饮食安全性和可行性的基础。本研究显示术后首次进食时间由原来(402.43±44.47)min缩短至(196.30±13.74)min，术后恶心、呕吐、误吸发生率并未增加，提高了病人舒适度。该研究结果与李亚雯等[17-18]的研究结果相似，证实了骨科术后早期饮食的安全与可行。

3.3 建立术后早期饮食安全管理评价指标，修订相关护理常规

此次循证实践项目修改了围术期护理常规相关的条目，形成术后早期饮食安全管理评价指标，制定了术后早期饮食流程规范，制作了术后早期饮食健康教育手册。通过本次循证实践活动，护士对于骨科全身麻醉术后病人的饮食管理有了进一步认识，为构建骨科护理质量评价标准提供了参考依据。

4 小结

综上所述，本研究项目将术后早期饮食循证实践证据应用于临床实践，提高了护士对术后早期饮食的认知，规范了术后早期饮食安全评价指标，确保术后早期饮食的可行性及安全性，提高了病人的舒适度。