老年髋关节置换病人出院准备度现状及影响因素分析

刘 佩，李厚伸，陈伟强 ，陈 芳

1.北京大学深圳医院，广东518000；2.伦敦国王学院西西里桑德斯研究所

髋关节置换术(hip arthroplasty,HA)是多种终末期髋关节疾病的主要治疗方法[1]。全球每年进行超过100万人次的人工HA[2]。65岁以上老年人由于髋关节发生退行性变、软骨软化等原因易造成髋关节骨性关节炎、股骨头无菌性坏死、髋部骨折、强直性脊柱炎等，为接受HA的常见人群[3]。HA手术相对复杂，术后功能恢复一般需要3～6个月。在避免限制性动作的前提下需要进行康复锻炼。老年病人常合并多种基础疾病，术后恢复较慢且易出现并发症，高龄病人术后1个月内手术相关并发症的发生率高达10.15%[4]，一定程度上增加了出院后再入院风险[5-6]。出院准备度[7](readiness for hospital discharge,RHD)是指对病人离开医疗机构后进一步康复能力的评价，是一种对病人是否准备好出院的感知，也是对病人出院后过渡期安全性的预测。郑利仙等[8-9]的研究表明，病人出院准备不足对HA病人院外顺利康复具有一定的影响，并指出有效的出院指导应从病人入院时开始。老年HA常伴有多种内科合并症，高龄病人围术期并发症发生率高达20%，住院期间的病死率为3%～7%，骨折后30 d内的病死率为3%～10%，1年内病死率可达到34.8%[10]，老年HA病人出院准备度的评估对减少出院后并发症或不良事件的发生尤为重要，很多HA病人及其家庭由于在出院时并未做好充分准备，导致病人出院后出现一系列并发症。Galvin等[11]认为出院准备度是一种状态和过程，是病人住院期间和出院后自我管理的重要衔接点。我国也逐渐重视病人出院准备度的评估，许多学者对病人的出院准备度进行了研究[12-16]，对心脏病、肿瘤、脊柱及HA等病人出院准备度进行了横断面调查和影响因素分析，但对老年HA病人的出院准备度研究较少。本研究旨在探索老年HA病人出院准备度现状并探讨其主要影响因素，为临床实践中制定针对性的干预措施提供依据。

1 对象方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选择2019年1月—2020年11月在某三级甲等医院骨关节科住院治疗的393例老年HA病人为研究对象。纳入标准：①年龄65～85岁；②HA病人；③术前生活自理能力评分(Bathel评分)≥60分者；④签署知情同意书者。排除标准：①存在认知障碍不能参与和评估者；②曾经接受过HA的病人。本研究经医院科研伦理委员会审批通过(伦理批号：北大深医伦审(研)〔2019〕第(013)号)。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 基线调查表

通过病案系统收集病人基本信息，包括性别、年龄、有无配偶、受教育程度、医疗费用支付方式、居住地址、住院时间、手术方式、合并疾病。采用自制调查问卷调查病人是否有做同样手术的进行交流的朋友[17]、家庭收入和Harris髋关节功能状况。

1.2.1.2 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

由Weiss等[18-19]编制的QDTS，共3个维度、24个条目。其中6个需要内容条目，6个获得内容条目，12个指导技巧及效果条目，每个条目采用0～10级评分法。获得内容与指导技巧及效果的总分反映出院指导质量，总分180分，得分越高说明出院指导质量越好。通过比较需要内容与获得内容条目得分来评价出院时病人获得内容是否满足病人需要。本研究该量表的Cronbach′s α系数为 0.890。

1.2.1.3 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

RHDS由Weiss等根据Meleis的过渡理论编制[18，20]，是目前评估病人出院准备度最常用的工具。量表共23个条目，第1个条目为是非问题“是否做好出院回家的准备”不计入总分，其余为4个维度，共22个条目，包括出院后应对能力(3个条目)、可获得的社会支持(4个条目)、自身状况(7个条目)、疾病知识(8个条目)。每个条目0～10分，0分表示未准备好，10分表示完全准备好，量表总分0～220分，得分越高表明出院准备度越高。本研究该量表的Cronbach′s α系数为0.920。

1.2.1.4 Harris髋关节功能评分量表

该量表是1969年由学者Harris提出的髋关节功能数值评级标准，是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常用来评价保髋治疗和关节置换的效果[21]。评分内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动4个维度。满分100分，评分越高，关节功能越好。

1.2.2 调查方法

所有研究对象均接受标准化出院指导，由经过培训的主管护师按出院指导标准流程进行指导和评估。病人出院前1 d填写QDTS，得分<110分者依据失分项予针对性指导，直至病人得分≥110分[22]，考虑达到出院标准。RHDS在病人出院当天发放，发放前由经过统一培训的2名调查员向研究对象说明调查目的意义并指导问卷填写方法。待问卷完成后有专业人员对问卷进行详细质控检查。本研究共发放问卷403份，回收有效问卷393份，有效回收率为97.52%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 老年HA病人出院准备度

老年HA病人在RHDS的第一个问题“是否做好出院回家的准备”问卷调查中，结果显示有85.6%的病人回答“是”表示做好出院回家准备。老年HA病人RHDS总分(162.35±17.22)分，条目均分(7.41±0.53)分。各维度得分见表1。

表1 老年HA病人RHDS维度得分(n=393) 单位：分

2.2 不同特征老年HA病人RHDS得分比较(见表2)

表2 不同特征老年HA病人RHDS得分比较 (n=393) 单位：分

2.3 老年HA病人QDTS得分

393例老年HA术后病人QDTS得分≥110分。其中349例(88.8%)病人出院前1 d QDTS得分≥110分，44例(11.2%)病人得分92～105分，即依据失分项予针对性指导，出院日再次测评得分≥110分。

2.4 老年HA病人RHDS得分影响因素的多元回归分析

以RHDS得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性回归分析，变量赋值情况见表3，多元线性回归分析结果见表4。

3 讨论

3.1 老年HA病人RHDS处于中等水平

3.1.1 老年HA病人出院准备度不理想，有必要加强病人出院准备度的干预

本研究结果显示老年HA病人出院准备度条目均分为(7.41±0.53)分，处于中等水平，与王苹等[23]报道的HA病人的出院准备度水平一致。本问卷调查结果显示85.6%的病人表示做好出院准备，两项结果均低于Weiss等[18]的研究，该研究条目均分为(8.0±0.9)分,93.0%的病人做好出院准备。但高于杨婕等[14]对结直肠癌病人的调查结果，即条目均分为(6.81±1.53)分,80%的病人做好出院准备。可能因为本研究人群为老年病人，由于年龄的原因其出院准备度较普通成年手术病人更低，同时因本研究人群非恶性肿瘤病人，经受患病的打击低于结直肠癌病人，但因老年HA病人术后并发症及不良事件发生率较高，目前，获得的出院准备度条目均分不理想，有必要加强对此类病人出院准备度的干预。

3.1.2 RHDS的4个维度得分差异值得关注

首先，在社会支持方面，本研究显示老年HA病人可获得的社会支持维度得分最高[(8.01±1.84)分]，这可能与我国传统家庭文化有关，家人对病人进行帮助扶持，大部分病人得到家属陪伴和照顾，良好的社会支持给病人居家康复提供了有利条件。其次，在出院后应对能力维度方面，条目均分为(7.19±2.01)分，有提升的空间，究其原因，一方面可能与出院时病人伤口尚未拆线且因有较多限制动作有关；另一方面可能为了改善关节的功能，延长人工髋关节的使用寿命和恢复患髋日常活动能力，病人须遵从医嘱建议进行康复锻炼活动[22]，居家康复锻炼要求较多有关。随着加速康复理念的推广，病人住院周期的缩短，病人出院后居家康复的能力尤其重要。在疾病知识方面，护士按照HA病人标准化出院指导流程进行指导，达到较好的出院指导标准，疾病知识维度条目均分为(7.30±2.36)分，虽然高于出院后应对能力维度条目均分，但仍存在不足，可能与大部分病人年龄较大接受能力减弱及疾病手术知识点较多有关。病人理论上掌握了术后体位及动作要求，但在实际生活中未必时刻掌握，出院后可能不同程度的缺乏信心，尤其面临医疗保健资源不足时，也不同程度地降低了病人的RHDS。最后，病人自身状况维度条目均分得分最低[(7.10±1.88)分]，与手术创伤大且术后潜在并发症多有关系，虽然病人疾病恢复较好，但病人的身体状况、精神状况及心理可能尚未做好准备。

3.2 老年HA病人出院准备度受多种因素的影响

3.2.1 年龄

可能与其社会角色需求有关[24]，65～74岁的病人群体大部分充当家庭孙辈带养的主力军，家庭需要病人快速适应术后情况以便回归正常的社会角色。而75～85岁的病人其社会角色和需求相对较弱，对出院的准备积极性较低。因此，医护人员可以在病人情况允许的条件下采取任务式指导，要求病人限期完成训练并考核以达到淡化病人角色而强化社会角色的目的。

3.2.2 合并疾病

本研究结果显示，没有合并疾病的HA病人RHDS水平更高。有研究显示，病人存在合并疾病时，其身体状况一般较差进而导致治疗复杂，进一步影响其心理健康[25-26]。HA术创伤大且易产生应激反应，存在合并疾病的病人应激能力弱，病人需面对多种疾病如服药或康复锻炼等挑战且更易造成不良影响。因此，医护人员应重点关注存在合并疾病的病人，应重视心理健康，进行全面详细的宣教，树立信心并减少负性情绪，以更好的状态面对出院后可能的问题。

3.2.3 存在病友

本研究结果显示，有相同疾病诊疗经历的病友的病人RHDS水平更高，关节置换病人的RHDS受病人存在病友的影响。有研究显示,应重视病友对病人在知识获取中的影响,鼓励病友将自己成功的经验和康复过程中的技巧与其他病人分享,以帮助其他病人进行有效的康复[27]。病友是最好的教材，病友能体验病人的顾虑和心境，描述一些类似的尤其是日常生活的经验并为病人树立信心。因此，医务人员可以招募志愿者病友，定期访视病人，也可以尝试建立模拟康复室，模拟病人出院后的居家生活以便其掌握正确的训练方法，使病人亲身体验出院后的生活状态而增强信心。

4 小结

目前，HA病人出院准备处于经验性尝试的快速发展阶段[28]，完善的出院准备有助于医护人员及时识别影响病人院外延续护理的高危因素。本研究结果显示，年龄、存在病友和合并疾病为老年HA病人出院准备的影响因素，提示应注重病人的个体化评估、诊治和指导，有效的出院准备不仅需要病人的配合，也需要医疗机构完善出院实践体系[29]、出院准备服务流程及建立记录表格，以提高老年HA病人的出院准备度。