基于德尔菲法构建脑卒中病人健康教育依从性量表

丁维维，李菊芳*，李 云，郭君怡，陈隽雅

1.温州医科大学护理学院，浙江 325035；2.温州医科大学附属第一医院；3.温州医科大学附属第二医院

脑卒中(stroke)又称中风，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发高率的特点[1-2]。脑卒中主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，其中缺血性脑卒中约占脑卒中的60%～80%[3]。我国缺血性脑卒中病人1年内复发率高达17.7%[4]，病人在饮食、药物、康复锻炼、生活习惯等方面依从性差是导致脑卒中高复发率的主要原因[5]。有研究表明，健康教育在脑卒中一级和二级预防中发挥至关重要的作用，是提高脑卒中病人依从性的主要措施[6]。为有效避免脑卒中的二次复发，降低脑卒中复发后的残疾程度，维持并提高脑卒中病人生活质量，临床医务工作者需要对脑卒中病人实施健康教育并评价其依从程度。对脑卒中病人的健康教育依从性现状进行全面评估，进而制定有针对性的健康教育干预方案，是降低脑卒中复发率、改善脑卒中病人预后和生存质量的必要措施。然而，目前尚无专门评估脑卒中病人健康教育依从性的工具。因此，本研究以健康信念模式理论为依据[7]，应用德尔菲法(Delphi)构建脑卒中病人健康教育依从性量表，以期为临床个性化健康教育干预方案的制定提供有效的评估工具。

1 对象及方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取相关领域专家作为本研究的咨询专家，主要包括临床护理人员、脑卒中健康管理师和从事脑卒中相关研究的专家。纳入条件：①具有5年以上相关领域工作经验；②具有中级及以上职称；③具有本科及以上学历；④自愿参加并能积极配合咨询工作。根据本研究的纳入标准，最终21名相关领域专家参与了本研究。

1.2 专家咨询问卷

共包括3个部分：①咨询专家一般资料问卷。由研究者根据文献资料自行制定，具体包括专家的年龄、职称、学历、工作年限、工作性质及对咨询内容的熟悉程度。②脑卒中病人健康教育依从性量表。由课题组成员依据健康信念模式，通过文献检索、并结合神经内科医护人员及脑卒中病人半结构访谈结果编制而成，包括填表说明和专家咨询表两部分。填表说明主要向专家介绍本研究的目的、意义以及如何对专家咨询表中的条目进行评价。专家咨询表包含39个条目，分为饮食依从性、药物依从性、康复锻炼依从性及健康行为依从性4个维度。请专家评价量表的各维度和条目，量表应用Likert 5级评分方式，应答项“非常不重要、不重要、重要、很重要、非常重要”分别对应1～5分。咨询表中另设有维度意见栏和条目意见栏，专家可在意见栏中对维度和条目进行评价和补充。③专家判断依据调查表。专家一般从理论分析、实践经验、国内外同行了解和主观感觉4个方面对量表条目进行判断。判断依据按照强、中、弱赋值为理论分析(0.3，0.2，0.1)、实践经验(0.5，0.4，0.3)、国内外同行了解(0.1，0.1，0.1)和主观感觉(0.1，0.1，0.1)。

1.3 专家咨询方法

专家咨询以函询方式进行，咨询表采用电子邮件发给函询专家，回复时间限定在1周内。根据专家咨询法的要求，每次咨询均有详细的填写说明，同时将前一轮咨询的结果匿名反馈给每位专家。

1.4 专家咨询结果评价指标

咨询结果评价指标包括①专家积极系数：采用应答率表示。一般应答率≥70%表示咨询专家有较高的积极性。②专家权威系数(Cr)：采用判断依据(Ca)和专家熟悉程度(Cs)衡量，Cr=(Ca+Cs)/2。专家熟悉程度包括很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级，赋值分别为1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。一般认为专家权威系数Cr≥0.70表示较好的信度[8]。③专家意见协调程度：主要指标是协调系数和变异系数。协调系数用于反映专家意见是否一致[9]。协调系数为0～1，其值越大，说明专家意见的一致程度越高。一般认为，经过2轮或3轮咨询后，协调系数应在0.4～0.5之间。变异系数(CV)由条目标准差/均数获得，代表咨询专家对条目重要性评价的波动程度。较小的CV代表较高的协调程度[10]，CV≤0.3说明专家对该条目重要性的评价有较高的一致性[11]。④内容效度：采用条目水平内容效度(I-CVI)、全体一致量表水平内容效度(S-CVI/UA)和平均量表水平内容效度(S-CVI/Ave)来评价。I-CVI用于衡量单个题项的内容效度，一般要求I-CVI≥0.78[12]；S-CVI用于评价量表的整体内容效度，要求S-CVI/UA≥0.80、S-CVI/Ave≥0.90[13-14]。⑤专家意见集中程度：主要指标是均数和满分比。条目均分是指单个条目所获得评分的算术平均数；满分比是指评价条目满分的人数与参与评价专家总数的比值。均数越大说明条目越重要；满分比范围为0～1，其值越大说明条目重要性越高[15]。条目均分和满分比是条目纳入的重要依据，同时满足条目均分≥4分、满分比≥0.5、CV≤0.3的条目保留。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 专家一般资料

咨询专家年龄(35.8±6.6)岁，工作年限(13.7±8.1)年。其中中级职称占66.7%，硕士及以上占52.4%，临床护理人员占85.7%，对咨询条目很熟悉者占47.6%。详见表1。

2.2 专家咨询结果

2.2.1 评价指标

①专家积极系数：2轮专家应答率均为100%，表明专家参与积极性很高。②专家权威程度：第1轮和第2轮权威系数分别为0.89和0.86，均>0.70，说明咨询结果的可信度较高。③专家意见的协调程度：第1轮专家协调系数为0.30(χ2=207.105，P<0.001)，<(0.4～0.5)，表明不同专家之间的一致性不高，因此须进行下一轮咨询。第2轮专家协调系数为0.40(χ2=337.698，P<0.001)，表明不同专家之间的一致性较高，因此可停止专家咨询。2轮咨询的CV均为0.06～0.30，均≤0.3，表明专家对条目的评价具有较高的一致性。④内容效度：首轮咨询的I-CVI为0.46～1.00，S-CVI/UA为0.33，S-CVI/Ave为0.82，整体量表的内容效度一般。第2轮咨询的I-CVI为0.67～1.00，S-CVI/UA为0.66，S-CVI/Ave为1.00，均较第1轮有所提升，表明量表有较好的内容效度。⑤专家意见集中程度：以条目均分≥4分且满分比≥0.5，结合CV≤0.3为条目纳入标准。由于2轮咨询各条目的CV值均≤0.3，即从CV值考虑条目均符合纳入标准，因此在条目筛选时主要考虑均数和满分比是否达标。

2.2.2 第1轮专家咨询结果

第1轮专家咨询后对量表条目进行了调整。饮食依从性维度中将“可以遵从护士要求根据吞咽状况控制食物种类”分为“可以遵从护士宣教根据吞咽状况控制进食种类(糊状餐、流质饮食、半流质饮食)”和“可以遵从护士宣教进食前进行简单摄食训练(头颈部前伸，头转向健侧)”。药物依从性维度增加条目“可以在护士宣教后遵从美国脑卒中协会(降压药-降脂药-抗凝药物)药物治疗策略规律服药”和“可以遵从护士要求服药期间密切关注自己的血压”。康复锻炼依从性维度删除“可以遵从护士要求合理调整康复计划”“可以遵从护士要求在康复锻炼时监测自己的心率”“可以遵从护士要求不自行缩减康复锻炼时间”“可以遵从护士要求在每次康复锻炼后进行自我总结”“可以遵从护士要求不自行增减康复项目”“可以遵从护士要求掌握康复知识和康复手法”“可以遵从护士要求定期参加康复讲座”“可以遵从护士宣教进行吃饭、洗手及穿衣训练”，另新增“可以在护士宣教及指导下进行简单的发声练习”“可以遵从护士要求进行关节的主动活动(进行肢体外展，旋转，内收)”“可以遵从护士指导进行定向力训练(自我所处地点、时间等)”。

健康行为依从性维度删除“可以遵从护士要求注意自己的进食方法”；条目“可以遵从护士宣教进行每周至少5 d，每天30～45 min的体力活动”满分比未达标准，专家建议保留并进入下一轮咨询；条目“可以遵从护士宣教坚持良好的生活状态”均数和满分比均不达标，专家建议保留并进入下一轮咨询；条目“可以遵从护士指导应对因中风导致的做事情的失败感”满分比不达标予以删除；条目“可以遵从护士指导控制情绪”与“可以遵从护士指导应对因脑卒中导致的做事情的失败感”意义相似也予以删除；条目“可以遵从护士要求主动配合医疗各项检查”均数和满分比均不达标予以删除；根据专家建议新增条目“可以遵从护士要求将血压控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下(有糖尿病、高血脂)或将血压控制在140/90 mmHg(有高血压病史)”“可以遵从护士宣教定期监测糖化血红蛋白(血糖化血红蛋白≤7%)”“可以遵从护士宣教将腰围控制在合理范围内，男性≤85 cm，女性≤80 cm”“可以遵从护士宣教合理控制体重，体质指数(BMI)≤26 kg/m2”。

2.2.2 第2轮专家咨询结果

第2轮咨询后对条目调整如下：饮食和药物依从性维度现有条目均保留。康复锻炼依从性维度中“可以遵从护士要求进行关节的主动活动(进行肢体外展，旋转，内收)”予以删除(满分比不达标)。健康行为依从性维度中条目“可以遵从护士指导对自己的治疗进行阶段性的回顾”予以删除(专家认为病人难以执行)；条目“可以遵从护士宣教合理控制体重，体质指数(BMI)≤26 kg/m2”予以删除(满分比不达标)。通过2轮咨询，最终获得包含4个维度(饮食、药物、康复锻炼、健康行为)、34个条目的量表。第2轮专家咨询结果见表2。

表2 第2轮专家咨询结果

(续表)

3 讨论

3.1 咨询结果的可信度和一致性

专家咨询结果的可信度主要从专家的选择、专家积极程度和专家权威程度等方面来评价。Delphi法主要是利用专家的既往工作经验和知识，邀请专家参与预测。匿名咨询可使每位专家独立自主地对条目进行评价。因此，入选专家的科学性至关重要[16]。本研究咨询依据研究领域和工作经验等因素，选取专家主要包括临床护理人员、脑卒中健康管理师、护理教师。所有专家均有5年以上的工作经验，临床护理人员占比为85.7%，中级职称占比为66.7%。选取较多临床护理人员的原因为临床护理人员是脑卒中健康教育的主要实施者，对脑卒中病人健康教育的薄弱环节有更清晰的认识，咨询结果会更准确。由于临床护理人员占比较多，中级职称人员相对就较多。目前，我国护理人员晋升高级职称难度较大，临床护理人员仍以中级职称为多，但其临床工作经验丰富。因此，本研究的结果不会因为高级职称人员较少受到影响。另外，本研究专家中硕士占比42.9%，对咨询条目熟悉及很熟悉的专家达到95.2%。因此，咨询专家能够对量表条目进行正确地评价，咨询结果具有较高的可信度。2轮咨询专家均全部回复，应答率均为100%，说明专家的积极性很高，对本研究给予了大力的支持，这也是咨询结果可信度高的重要证据。2轮专家权威系数为分别为0.89和0.86，均>0.70，说明专家具有代表性和权威性，表明咨询结果可信度高。专家咨询结果的一致性主要采用专家意见的协调程度来衡量。2轮专家咨询CV均≤0.3，认为专家对条目重要性的评价具有较高的一致性。另外。2轮咨询的协调系数分别为0.30和0.40(P<0.001)，第1轮协调系数较低，可能与第1轮量表条目表述方式及内容有关，经过修改后第2轮专家协调系数上升为0.40，专家意见基本趋同，无须继续咨询。

3.2 量表的内容效度

经过2轮专家咨询后，量表的I-CVI为0.67～1.00，量表条目水平内容效度较第1轮咨询有明显提升，其中饮食、药物和康复锻炼依从性3个维度的I-CVI水平均达到要求，仅健康行为依从性第5、第6条I-CVI未达标。健康行为依从性第5条I-CVI虽未达标(0.67)，但第2轮咨询后其I-CVI、专家意见集中程度均较第1轮上升，考虑条目的重要性，最终保留；第6条I-CVI为0.76，稍低于0.78的标准，且较第1轮有所上升，加之多数专家认为其对脑卒中病人康复较为重要，予以保留。第2轮咨询S-CVI/UA和S-CVI/Ave分别为0.66和1.00，S-CVI/UA虽略低于0.80的标准，但较第1轮有明显提升，第2轮S-CVI/Ave>0.90，说明经过2轮专家咨询后，量表整体内容效度较好。

3.3 量表的临床意义

以条目均分≥4分且满分比≥0.5为条目纳入标准，获得了包含34个条目、4个维度的量表。量表从饮食、药物、康复锻炼、健康行为4个维度评估脑卒中病人的健康教育依从性。饮食依从性维度侧重测量病人对进食种类、方法及吞咽障碍进食训练方法方面构建条目，用以考察脑卒中病人对饮食相关健康教育内容的依从性，可全面有效测量脑卒中病人对饮食教育的依从程度。药物依从性维度分别从服用药物的剂量、次数、药物不良反应和坚持服药的态度方面评估病人的服药依从性，强化药物服用的必要性。康复锻炼依从性维度主要包含病人对康复锻炼的方法、注意事项、持久性和必要性等方面的依从性，通过对病人康复锻炼依从性的评估，可制定个体化的康复锻炼方案，从而改善脑卒中病人的长期功能障碍结局。健康行为依从性维度分别从病人的生活习惯、脑卒中危险因素的控制、了解脑卒中知识的主动性、脑卒中后定期体检角度制定条目，用以评价脑卒中病人对健康生活方式的依从性。量表采用Likert 5级评分法，量表应答项分别为“不能遵从、较少遵从、偶尔遵从、经常遵从、完全遵从”，对应分值为1～5分。量表维度分以各维度条目得分相加获得，分数越高，表示病人在该维度的依从性越好。本量表可为临床护理人员评估脑卒中病人的健康教育依从性提供有效的工具，从而为制定有针对性的脑卒中病人健康教育方案奠定基础。

4 小结

本研究构建的量表，在条目和整体层面均具有良好的内容效度，可作为脑卒中病人健康教育依从性评估的有效工具。临床护理人员可使用此量表对脑卒中病人的健康教育依从性进行全面评价，进而制定有针对性的干预措施，以降低脑卒中病人的复发率、改善其预后和生存质量。