4R危机综合护理在预防CT增强检查病人碘对比剂外渗中的应用

刘 兰，王小琳，周 君

重庆医科大学附属第二医院，四川400010

医学影像技术的发展日新月异，尤其是CT增强扫描可以提供许多诊断信息，已成为临床上最重要的影像检查手段之一[1]。由于CT增强检查时需要注射一定量的对比剂到外周浅静脉中，以产生较高的时间分辨率，才能使受检器官与组织具有动脉期、静脉期和延时期的对比，从而为诊断提供准确的信息。但通过高压注射器从外周浅静脉注射对比剂时，由于注射时的流速快、压力高，且碘对比剂本身具有渗透压高、黏滞度大、浓度比较高的理化性质特点，容易发生对比剂外渗，进而对病人局部组织造成一定的损伤，增加病人的医疗费用，同时还严重影响病人就医体验及满意度，激化医患矛盾，导致医患纠纷。因此，建立一套切实可行的高效护理管理方案以减少增强CT检查中对比剂外渗率尤为重要[2-3]。而4R危机管理是由美国管理学家提出的一种应对风险、降低不良事件的管理方法，主要由缩减力(reduction)、预备力(readiness)、反应力(response)、恢复力(recovery)4个阶段构成[4]。本研究基于管理学，将4R危机的综合管理理论应用于增强CT检查病人的全程护理干预，通过分析CT增强扫描中影响对比剂外渗的因素，精准化改进存在的问题，及时反馈改进的效果，阶梯式改善对比剂外渗问题，其效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月在我院拟行CT增强扫描的12 042例病人为研究对象，其中2019年6月—2019年12月就诊的6 014例病人为对照组，2020年1月—2020年6月就诊的6 028例病人为研究组。纳入标准：①拟行CT增强扫描检查；②已排查CT增强扫描相关禁忌证；③病人及家属签署知情同意书。排除标准：①心、肾功能极差，无法完成检查者；②精神障碍或意识不清无法配合完成检查者；③有碘对比剂过敏史者；④因个人原因未完成检查者。对照组男3 102例，女2 912例；年龄21～75(39.4±13.2)岁。研究组男3 041例，女2 987例；年龄23～74(38.9±14.8)岁。两组病人的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 检查方法

采用德国西门子公司Force双源CT，高压造影注射系统(欧立奇，德国产)进行检查，对比剂为碘帕醇注射液(典比乐)，根据病人情况选择合适的耐高压直行留置针型号，并根据检查项目选择合适的扫描方案。在注射对比剂过程中及注射后30 min内均要严密观察病人是否有不适的情况，注射过程中如出现不良反应，立即告知技师停止注药并对症处理。

1.3 护理

1.3.1 对照组

采取常规护理，所有病人检查前行常规健康宣教并签署检查知情同意书，预埋合适型号的留置针，并快速推注预冲封管液10 mL确保留置针在位、通畅。待进入检查室后护士再次仔细核对病人身份信息及检查项目、为病人摆好体位，连接高压注射器后，技师通过电脑端控制机器试注射生理盐水20 mL，护士通过一看(穿刺部位是否肿胀)、二摸(试水流速是否正常)、三感觉(感觉试水通畅度及周围软组织软硬度)、四询问(询问病人是否有胀痛等不适)再次确认留置针通畅[5]，注射部位无肿胀方可离开扫描间 ，根据扫描方案，在适当时期注射对比剂，全程协助技师完成检查。

1.3.2 研究组

给予常规护理+4R危机综合护理，具体措施如下：

1.3.2.1 危机缩减阶段

在充分研究国内外有关碘对比剂外渗护理进展的基础上，回顾2018年本科室发生的CT增强扫描对比剂外渗案例，归纳出碘对比剂外渗的主要原因包括：病人因素、技护人员因素、设备因素以及对比剂本体因素。针对以上问题，从人员、环境、结构方面着手，对整个检查过程进行综合预防护理干预，制定CT增强扫描对比剂外渗预防措施。①加强病人检查前宣教，放映一段约8 min的动画短视频，短视频的内容包括CT增强扫描检查的基本原理及步骤、目的、重要性及注意事项，这样可以提高病人的配合度及缓解病人的焦虑、紧张情绪。鼓励病人家庭成员积极参与，主动表达心理感受，为病人提供情感支持。②强化护理人员对碘对比剂外渗风险评估的意识，针对有对比剂外渗的高风险人群，如高龄、动脉硬化、糖尿病、冠心病、正在化疗或肥胖等人群，病人检查时增加再次评估外渗风险的环节。③强化护理人员静脉穿刺操作能力，应该选择粗、直、富有弹性且易于固定的静脉进行血管穿刺，尽量避免在手背等皮下脂肪少的部位及反复穿刺、皮肤有红肿、疤痕的静脉进行穿刺。④检查时嘱病人穿刺部位尽量保持伸直状态，使用由自主设计并申请专利的新型固定托臂架固定穿刺部位(专利号：ZL 2019 2 1551808.8)，以免在扫描床前后移动的过程中手臂弯曲碰到CT机身，引起留置针脱出、位置移动等造成对比剂外渗。⑤降低对比剂的黏稠度，注射前护理人员通过恒温箱将对比剂预热(37 ℃)，可减少对比剂对病人的不良刺激。

1.3.2.2 危机预备阶段

即事前管理。①组建对比剂外渗预防管理小组。由科室护士长、技师、护理组长、医生、临床药师、伤口造口护理联络员、静疗护理联络员、信息中心人员组成。小组成员职责明确，定期讨论及解决CT增强检查病人碘对比剂外渗风险防控过程中出现的问题。②加强培训及考核。通过PPT讲解、现场教学、情景演练等多种培训方法对护理人员进行预防CT增强扫描对比剂外渗相关知识的培训与考核，提高对外渗高风险人群的评估能力与血管穿刺成功率。③建立基于信息技术的外渗风险评估预警系统。对CT增强检查的病人进行评估后，护理人员通过移动手持设备(personal digital assistant，PDA)，将相关评估数据传输到放射科信息系统(radiography information system，RIS)后自动进行分析，通过权衡相关指标和阈值极限，最后发出风险预警，告知护士和技术人员病人的外渗风险等级，详见表1。

表1 碘对比剂外渗风险评估预警表

1.3.2.3 危机反应阶段

在充分评估病人风险的基础上，有针对性地制定碘对比剂外渗的应急预案，并将该应急预案制作成护理专科工作指引，嵌入到RIS的外渗风险传报系统。该系统具备警示提醒任务栏和决策支持功能，将病人外渗风险评估报告单与护理工作指引自动链接，指导护士和技师实施正确的CT增强检查操作流程和风险干预决策。检查前，护理人员应注重对病人血管条件的评估、穿刺技巧的提升、穿刺完成后的妥善固定、高压注射管路的连接与试注水；检查中，与技师充分沟通，根据病人体质指数以及检查项目选择合理的对比剂注射流速、剂量与压力、体位的摆放姿势；检查后，加强对病人的密切观察[6]。当发生对比剂外渗事件时积极采取干预措施：对于轻度及中度外渗病人应该立即停止扫描操作，尽可能回抽外渗对比剂后拔针，轻缓挤压病人肿胀处，尽量使皮下外渗的对比剂排挤出来，同时用5 mg地塞米松+10 mL生理盐水浸湿纱布均匀外敷患处；对于重度外渗者，首先应采取回抽、如意金黄散外敷、冰敷等对症处理，发生骨筋膜综合征必要时行切开引流处理；并根据不良事件上报流程进行逐级网上填报，管理小组定期开展对比剂外渗事件分析讨论会，并逐一制定防护方法及持续改进方案，以减少对比剂外渗事件再次发生。

1.3.2.4 危机恢复阶段

管理小组统计目前放射科对比剂外渗的发生情况，并分析其发生的根本原因，逐一做好记录；定期组织召开科室质控会，专题讨论对比剂外渗的情况，通过根因分析法、鱼骨图等质量管理工具发现更深层次的影响因素，从而制定下一步整改措施，持续改进、阶梯式上升，从根本上做到碘对比剂外渗发生的“缩减”。

1.4 评价指标

1.4.1 碘对比剂外渗情况

统计两组碘对比剂外渗的发生率，并按如下标准对外渗程度进行分级：轻度外渗(<20 mL)，中度外渗(20～50 mL)，重度外渗(>50 mL)[7-8]。

1.4.2 病人满意度调查

采用自制问卷进行调查，主要包括服务态度、健康教育、护理操作水平和基本护理方面的满意度。总分100分，得分≥95分为非常满意，85～94分为满意，<85分为不满意。满意度=(满意例数+非常满意例数)/总例数×100%。该问卷量表的重测信度为0.903，效度为0.591～0.847，有稳定的结构效度，较好的内容效度和良好的维度同质性。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，对两组外渗发生率护理满意度等定性资料用例数、百分比(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组碘对比剂外渗情况比较(见表2)

表2 两组碘对比剂外渗情况比较 单位：例(%)

2.2 两组护理满意度比较(见表3)

表3 两组护理满意度比较

3 讨论

随着CT增强扫描的普及，对比剂的使用也更加广泛，其最常见的并发症为对比剂外渗。因此，临床上应重视对比剂外渗的发生。本研究通过对12 042例CT增强检查病人进行2种不同形式的护理管理干预，结果显示，研究组的碘对比剂外渗总发生率低于对照组，满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.1 4R危机综合护理干预有助于降低CT增强扫描碘对比剂外渗的发生

大量研究结果表明，对比剂外渗的发生主要与对比剂浓度高、黏滞度高、高压注射流速过快以及病人自身血管条件差、护理人员静脉穿刺成功率低等相关[9-10]。4R危机管理是一种先进的管理模式，通过风险评估、风险预判、制定风险应对方案、定期总结、及时反馈并制定下一步的处理措施，进而阶梯式地从根本上降低风险的发生率。一方面4R危机管理强调团队合作，通过组建基于团队协作的危机管理小组，充分发挥每个成员的专业优势，在对小组成员进行培训的同时也带动了科室所有工作人员的学习积极性，重视碘对比剂外渗的认知，做到早预防、早发现、早处理。另一方面，4R危机理论融合阶段性实施步骤和信息化管理，通过对对比剂外渗发生的各个环节进行风险预警、监测、传报，实施持续改进、阶梯式上升的循环管理模式，从而最大限度地将对比剂外渗发生的风险降到最低。除此之外，研究组病人还应用了由自主设计并申请专利的体位固定约束板，可以最大程度固定穿刺部位，避免留置针脱出、位置移动等造成对比剂外渗。

3.2 4R危机综合护理干预有助于提高病人对护理的满意度

与对照组相比，研究组在实施护理时更加注意对病人个体化服务及人文护理。首先研究组病人检查前宣教采用预防性护理模式，在候诊区播放集听觉和视觉为一体的动画宣教片，可以让信息更加完整、清晰地传递给病人，具有直接、全面、客观、易于理解等优点，特别适用于高龄以及文化程度低的病人，同时减轻了护士的工作量[11]。其次，研究组还实施了个体化宣教模式，护理人员宣教检查的目的及注意事项，并耐心解答病人疑问，安抚病人焦虑的情绪。此外，护理人员为获取病人充分信任，让家庭成员积极参与检查过程中，可以有效缓解CT增强检查给病人带来的负面情绪，提高病人的配合度及满意度，从而有效减少对比剂外渗的发生。

4 小结

综上所述，基于4R危机理论的综合护理干预模式分别通过危机缩减、预备、反应和恢复4个阶段建立起一套规范化、系统化、信息化的CT增强扫描护理操作流程，对碘对比剂外渗的防控能起到积极、有效的作用，从根本上降低了对比剂外渗的发生率，有效改善了护理质量，提高病人对护理的满意度，从而保证病人的检查安全。