择时中医肺康复操对AECOPD病人血气分析指标和机械通气时间的影响

明州彦，马秋平，杨小凤，韦 铖，蓝 慧，阳 莉，李秀琴，何 云，张 玲，蔡玲玲

1.广西中医药大学第一附属医院，广西530200；2.广西中医药大学护理学院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展[1]。临床上将COPD分为稳定期和急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary diseases,AECOPD)。有研究显示，COPD病人每年发生0.5～3.5次的急性加重[2]，AECOPD病人在常规氧疗或无创通气支持效果不佳时，则需要进行有创机械通气。高达68%的AECOPD病人收治重症监护室(ICU)后进行机械通气治疗，由于镇静、制动等因素病人会出现脱机困难[3]。目前，临床上帮助AECOPD机械通气病人脱机的非药物干预方法基本为呼吸训练和肢体功能训练，可在一定程度上改善病人血气情况，缩短机械通气时间。中医肺康复[4]是在中医理论指导下，遵循中医肺系疾病特点，采用中医康复技术与方法，防治肺系病症，保护身心功能，使病人早日回归社会的综合康复措施，中医肺康复技术包括简化太极拳、针刺、艾灸、呼吸导引术等，可整体调节病人身心健康。目前，临床上将中医肺康复技术用于干预AECOPD机械通气病人的研究鲜有报告。子午流注以“人与天地相应”的观点为理论基础，认为人体功能活动、病理变化受自然界气候变化、时日等影响而呈现一定的规律[5]，根据这种规律，择时干预可以获得较佳疗效。本研究根据中医基础理论设计一套中医肺康复操，并择时干预AECOPD机械通气病人，以探讨择时中医肺康复操对AECOPD病人血气分析指标及机械通气时间的影响，为AECOPD机械通气病人开展中医肺康复提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取2019年10月—2021年4月入住我院综合ICU的AECOPD病人为研究对象，采用非同期对照的类试验性研究方法，其中2019年10月—2020年7月入院的40例病人为干预组，2020年8月—2021年4月入院的38例病人为对照组。纳入标准：①病人诊断均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)[6]；②血流动力学稳定；③年龄≥18岁；④自愿参加此研究，签署研究知情同意书。排除标准：①肿瘤病人；②合并多器官功能障碍；③伴有交流沟通障碍或精神疾病；④正在参与其他研究；⑤研究过程中因病情恶化需紧急处置者；⑥研究过程中未按照研究方案严格执行者；⑦因各种原因未完成课题全部评估指标，所需临床资料不全。研究中，干预组死亡2例，中途退出研究1例。对照组死亡3例，病情加重无法继续参加研究1例。两组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组均接受常规治疗和护理，每日由呼吸治疗师评估病人，在肺康复介入时根据病人情况行脱机锻炼，肺康复介入时即为干预开始时间。

1.2.1 常规治疗和护理

肺康复开始时机：进入ICU 24～48 h后,心率40～<120/min；收缩压(SBP)90～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或/和舒张压(DBP)≤110 mmHg,平均动脉压(MAP)65～110 mmHg；呼吸频率≤25/min；血氧饱和度(SpO2)≥90%，机械通气吸入氧浓度(FiO2)≤60%，呼气末正压(PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 mg/(kg·min)[7]。

肺康复中止时机[7]：生命体征明显波动,有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标：心率<40/min或>130/min；出现新的心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭；血压：SBP>180 mmHg或DBP>110 mmHg或有直立性低血压；MAP <65 mmHg；新使用血管活性药或使用血管活性药物剂量增加；呼吸频率：呼吸频率<5/min或>30/min或出现呼吸困难，SpO2<88%，FiO2≥60%，PEEP>10 cmH2O；人机对抗；镇静或昏迷；病人明显躁动，需要加强镇静剂量，Richmond躁动-镇静评分(RASS)>2分；病人不能耐受活动方案，有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状均应暂时中止[7]。

撤机及拔管流程：①意识清楚，咳嗽反射正常，痰量减少，氧合指数>150 mmHg，PEEP≤5 cmH2O，FiO2≤40%；②通过自主呼吸试验(SBT)；③拔除气管插管；④拔管后使用高流量呼吸湿化治疗仪给氧。

1.2.2 干预组

在对照组的基础上每日巳时(09：00—11:00)、酉时(17：00—19：00)行中医肺康复操，每次20～25 min。中医肺康复操是研究团队于2019年3月以中医理论为指导、针对呼吸系统疾病病人的肺功能锻炼设计。将录制的中医肺康复操视频给病人反复观看，并口头解释重点及技巧，确保病人掌握。中医肺康复操共8节，详见表2。尽量指导病人独立完成每节中医肺康复操，如病人无法独立完成，除第1节外，其他可协助病人完成。

表2 中医肺康复操具体方法

1.3 观察指标

①统计两组干预前、干预后第1天、第3天、第5天、第7天、第9天血气分析中氧合指数，护士每天19:30—20:00抽取两组病人动脉血，采血前要求病人安静休息30 min，不进行任何操作，使用EDANi 15血气分析仪进行血样检测；②统计两组干预前后的PaCO2、机械通气时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组氧合指数比较

剔除死亡、中途退出研究、因病情因素不能继续研究等病例。两组氧合指数比较见表3。

表3 两组氧合指数比较 单位：mmHg

2.2 两组PaCO2比较(见表4)

表4 两组PaCO2比较 单位：mmHg

2.3 两组机械通气时间比较

干预组机械通气时间为(11.83±1.82)d，对照组机械通气时间为(13.50±1.76)d，两组比较，差异有统计学意义(t=-3.924，P<0.001)。

3 讨论

3.1 择时中医肺康复操相关理论

中医学认为COPD的发生发展是因先天不足，七情所伤及六淫之邪侵袭导致脏腑功能失调。病位主要在肺、肾两脏，与脾、肝有密切关系[8]。急性期时外邪侵袭，肺气宣降不利发为咳喘。肺虚及脾，致痰湿内生。肺虚及肾，肾不纳气，致气喘、气急加重。中医肺康复强调整体康复观、辨证康复观、功能康复观、预防康复观的基本观点，具有预防与康复结合、外治与内治结合、药疗食治并举等特点[9]。呼吸导引术是很重要的一部分，通过肢体运动及呼吸吐纳，可达到调息、调心、调形的作用[4]。子午流注理论提出，人体功能活动、病理变化受自然界气候变化、时日等影响而呈现一定的规律[5]。根据这种规律，古人总结提出“因时施治”“按时针灸”等理论，即选择适当时间治疗疾病，可以获得较佳疗效。盛海燕等[10]将择时理论运用到COPD病人的肺康复中，已取得良好疗效。本研究选择在巳时、酉时即脾经、肾经主令之时进行干预，通过增强脾脏、肾脏功能从而补益肺气。

3.2 择时中医肺康复操有助于改善AECOPD病人血气分析指标

呼吸肌对于维持正常通气和换气至关重要。因此，呼吸训练是肺康复的重要措施。腹式呼吸、缩唇呼吸等可增加肺容积，缓解呼吸困难；同时改善咳嗽能力和呼吸肌力量，促使肺内痰液排出体外，预防肺部感染[11]。故中医肺康复操侧重于呼吸训练。中医肺康复操通过呼吸训练，拍打肺经、大肠经增强肺脏功能，刺激合谷、曲池穴活血通络，列缺穴止咳平喘，膻中穴宽胸利膈，关元穴固肾平喘，中脘穴、天枢穴、足三里穴健脾和胃，肾俞穴益肾壮阳。本研究结果显示，两组氧合指数比较，差异有统计学意义(P<0.05),且从研究的数据来看，干预早期没有明显差别，干预时间越长，效果越明显，可能是干预早期病人不耐受，每天脱机锻炼时间较短，干预后后期第7天、第9天干预组氧合指数均高于对照组(P<0.05)，提示AECOPD病人的肺康复需循序渐进、持之以恒。干预后干预组PaCO2低于对照组(P<0.05)，中医肺康复操通过不断地呼吸训练和经络、穴位的刺激补益肺气，改善肺功能，从而减少二氧化碳潴留。

3.3 择时中医肺康复操可缩短AECOPD病人机械通气时间

本研究中，干预组机械通气时间短于对照组(P<0.05)，与蒋玉兰等[12]研究结果一致。干预组在常规治疗、护理的基础上，加强了呼吸锻炼，通过经络拍打、穴位按摩、按摩腹部、叩打足三里穴、摩擦肾俞穴等改善病人的呼吸功能，全面调节脏腑功能，进而缩短了机械通气时间。

4 小结

本研究以中医基础理论、子午流注方法研制中医肺康复操，择时对AECOPD机械通气病人的进行脱机训练。本研究结果显示，该方法可增加AECOPD病人氧合指数，减少二氧化碳潴留，缩短机械通气时间。中医肺康复操方法简单、安全、易操作，但是受ICU收治指征的影响，病人病情好转后即转回普通病房，观察时间较短，且纳入研究病例数较少，后续可增大样本量或将该技术应用到其他脱机病人的锻炼中，并探讨其机制作用。