肺癌病人胸腔闭式引流术后发生感染的风险列线图模型的构建

李 卉，黄 磊，刘 颖，洪 澜

德阳市人民医院，四川618000

肺癌作为一种发病率和致死率极高的恶性肿瘤疾病，手术切除治疗是其基本的治疗手段，然而手术治疗后产生的各种并发症是临床医师亟待解决的问题。有研究显示，肺癌术后并发症发生率高达58.2%，主要为各类感染、胸腔积液等，其中约半数中晚期肺癌病人术后或疾病进展期可能出现胸腔积液，进而加重肺癌病人病情，甚至可能出现死亡[1-2]。胸腔闭式引流术(closed thoracic drainage,CTD)是治疗胸腔积液较为有效且经典的治疗方法，可有效地使肺组织重新张开且恢复相应功能[3]。但由于CTD为创伤性操作，引流切口大，引流管管质粗且坚硬，术后使病人疼痛明显、活动受限，同时创伤性操作如引流管长期暴露在外以及长时间的卧床较易引起病人并发各类感染，尤其是胸腔感染[4-5]。感染一旦发生将造成医药资源的浪费，同时增加了医院感染的发生率。近年来，随着医学科学的进步，CTD术后感染的发生率已大大降低[6]，然而目前对于肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素的相关研究较少。因此，找出影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素并进行定量评估和早期干预具有较为关键的意义。为此，本研究选取我院2017年2月—2020年2月心胸外科收治的2 680例肺癌病人，调取所有病人的一般信息资料，进行Logistic回归分析筛选出影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素并建立相应的列线图预测模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年2月—2020年2月心胸外科收治的2 680例已行CTD治疗的肺癌病人，根据术后是否发生感染分为发生组(456例)和未发生组(2 224例)。纳入标准：①病人均符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》[7];②入院前已行相应的CTD治疗；③行CTD治疗前无感染史或潜在的感染；④引流管中出现混浊液体；⑤病人知情同意。排除标准：①具有精神科疾病，存在认知功能障碍病人；②病人临床资料不全。本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 观察指标

调取所有病人的一般资料，主要包括性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、糖尿病、高血压、凝血功能、肾功能、营养不良、肺功能异常、肿瘤分期、引流时间、手术时间、抗菌药物使用时间、操作者经验。以上危险因素存在于感染发生前。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肺癌病人CTD术后发生感染的单因素分析(见表1)

表1 肺癌病人CTD术后发生感染的单因素分析 单位：例

2.2 肺癌病人CTD术后发生感染的Logistic回归分析

将有无发生感染作为因变量，将性别、年龄、糖尿病、营养不良、引流时间、抗菌药物使用时间、操作者经验、肿瘤分期、手术时间作为自变量进行Logistic回归分析。结果表明，年龄、肿瘤分期、引流时间、抗菌药物使用时间、操作者经验为肺癌病人CTD术后发生感染的独立危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 肺癌病人CTD术后发生感染的Logistic回归分析

2.3 肺癌病人CTD术后发生感染的列线图风险模型的建立

本研究基于年龄、肿瘤分期、引流时间、抗菌药物使用时间、操作者经验5项肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素，建立预测肺癌病人CTD术后发生感染的列线图风险预测模型，见图1。Calibration验证结果显示，该模型的预测值与实测值基本一致，提示该模型具有较好的预测性能，见图2。Bootstrap内部验证结果显示，ROC曲线下面积(AUC)为0.839[95%CI(0.786，0.892)]，提示该模型具有较高的精准度与区分度，见图3。

图1 肺癌病人CTD后发生感染的列线图风险模型

图2 校准曲线图

图3 肺癌病人CTD术后发生感染的列线图模型ROC曲线

3 讨论

胸腔积液是中晚期肺癌病人常见的也是较为严重的并发症，病人早期并无明显症状，随着病情进展，病人可出现咳嗽、胸痛及呼吸困难等严重后果，其危害大大超过肺癌本身[8-9]。肺癌病人常须针对胸腔积液行CTD，由于创伤较大且反复穿刺病人易出现出血、气胸、针道逆转以及感染等严重并发症[10]。一项对528例气胸病人行CTD的研究发现，术后胸腔感染的发生率为7.95%(42/528)，而合并糖尿病、肺功能异常、引流管留置时间过长等因素的存在大大增加了CTD术后感染的发生率[11]。另有研究发现，病人手术后长时间的预防性使用抗生素也增加了肺癌术后下呼吸道感染的发生率[12]，增加了医疗资源和医务人员的工作量。因此，分析并找出影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素对改善晚期肺癌病人预后具有重要意义。

本研究基于以往报道呼吸系统疾病病人CTD术后发生感染的危险因素，通过调取病人的一般信息资料，较为全面、系统地筛选出影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素。本研究中2 680例肺癌病人中，感染发生率为17.01%(456/2 680)，与文献报道的5.8%～25.0%基本一致[13]。筛选出年龄、肿瘤分期、引流时间、抗菌药物使用时间、操作者经验为肺癌病人CTD术后发生感染的独立危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)。因此，对须行CTD的肺癌病人应当在早期采取控制肿瘤分期、缩短引流时间、减少抗菌药物的使用以及选择资历丰富的医师进行手术等措施对降低感染发生率具有重要意义。

本研究中年龄作为影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素，高龄肺癌病人由于器官功能处于衰退期，机体防御功能明显下降，同时合并多种基础疾病，该种状态下若进行创伤性操作后常易并发各类感染。相关研究表明，年龄≥65岁的肺部疾病病人胸腔感染发生率是年龄<65岁病人的5～23倍[14]。肿瘤分期作为影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素，本研究中肺癌晚期病人发生感染者居多，主要为Ⅲ～Ⅳ期肺癌病人居多，原因可能与中晚期肺癌病人实体瘤增殖速度明显加快，支气管结构受压以及大量的肿瘤相关因子释放有关[15]，进而导致机体免疫功能显著下降，外源性的病原菌入侵产生感染。引流时间作为影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素，引流管的放置时间越久，肺癌病人发生胸腔感染的概率越大。杨薇等[16]研究表明，引流时间超过1周发生感染的概率可增加3倍，超过2周则有半数以上病人出现不同程度的感染。原因可能与引流管长期置放导致细菌通过引流管进入胸腔发生感染有关。此外，长期使用引流管加之病人卧床时间过久缺乏正确的护理措施进而导致机体免疫力大大降低，诱发感染[17-18]。许多临床医师为预防病人术后发生各类感染，常无指征地广泛使用抗生素类药物，使得部分易产生耐药的菌株定制于机体，同时抗生素的滥用也导致免疫功能较低的肺癌病人体内出现菌群失调，增加了感染的机会[19]。本研究中操作者经验为影响肺癌病人CTD术后发生感染的危险因素，孙宝利等[11]研究表明，引流操作经验低于10年的医师是CTD术后发生胸腔感染的危险因素，可能与术前对疾病的控制情况、术中的严格操作以及引流管放置时间问题把握程度不够精准有关，部分医师认为引流越彻底越好，但却忽略了病人本身对少量积液的吸收能力以及长时间引流操作带来的感染风险。

4 小结

综上所述，对于需要行CTD的肺癌病人应考虑病人的年龄、肿瘤分期、引流时间、抗菌药物使用时间、操作者经验等因素，可采用列线图模型个体化预测肺癌病人术后感染的发生率，具有一定的临床价值。