每日目标管理路径在老年腰椎不稳病人极外侧入路腰椎间融合术后护理中的应用

覃远珍，林媛媛，蒙月霞，张艳珍

贵港市人民医院，广西537100

随着我国人口老龄化发展，退行性腰椎不稳的发生率日益升高。退行性腰椎不稳是老年腰腿痛的常见病因，保守治疗效果往往不理想，需进行腰椎融合术治疗[1-2]。传统前路或后路椎间融合内固定术可有效治疗腰椎不稳，但其手术创伤较大，需破坏腰椎后方结构，导致手术时间延长、术中出血多、术后感染及竖脊肌去神经支配风险增大等[3]。近年来，极外侧入路腰椎间融合术(extreme lateral interbody fusion，XLIF)逐渐得到应用，该术式无须破坏后方结构，经腹膜后间隙到达椎体侧方进行椎间隙处理及融合，具有手术时间短、创伤小、融合率高等优点[4-5]。然而，老年病人腰椎融合术后心脑血管梗死、下肢深静脉血栓形成、便秘等并发症的发生率较高，同时其记忆、理解、活动能力减退，这些给XLIF术后护理带来了困难[6-7]。目前，XLIF治疗老年腰椎不稳病人术后护理的相关报道较少，对于术后早期护理方案的设计，目前尚无公认标准。本研究在查阅国内外相关文献基础上，制定XLIF治疗老年腰椎不稳病人术后护理的每日目标管理路径，以促进病人术后早期康复训练、提高术后生活质量，取得良好临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2019年12月在我院行XLIF治疗腰椎不稳的老年病人58例。按入院顺序分为试验组与对照组，各29例。纳入标准：①年龄≥60岁；②主要临床表现为腰腿痛，并伴有下肢麻木或间歇性跛行；③X线、CT或核磁共振(MRI)检查提示单节段腰椎不稳；④保守治疗6个月后效果欠佳；⑤无精神疾病或合并手术禁忌的内科疾病。排除标准：①明显腰椎侧凸、旋转畸形；②椎间盘脱出或椎管狭窄需直接后路减压者；③严重骨质疏松病人。试验组男11例，女18例；年龄47～74(61.2±6.4)岁；合并高血压病12例，糖尿病4例，两者均有3例，两者均无10例，术前均控制好血压、血糖。对照组男12例，女17例；年龄46～76(60.4±6.6)岁；合并高血压病10例，糖尿病3例，两者均有4例，两者均无12例，术前均控制好血压、血糖。本研究通过了医院伦理委员会审批，病人及家属知情并签署知情同意书。两组病例在性别、年龄、合并症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病例由同一主刀医师带领的手术组完成，麻醉方式均为气管插管全身麻醉。

1.2 护理

1.2.1 对照组

给予常规围术期护理。术前评估病人身体状况，记录合并症的类别、病程、控制情况，便于开展针对性诊疗、护理工作，包括指导病人床上大小便、练习肺功能康复、排痰训练及下肢功能锻炼培训。术前责任护士针对老年腰椎不稳病人可能存在的焦虑、恐惧心理，对其进行心理护理。术前协助清洁术区皮肤、备皮，告知其术前1 d禁食8 h、禁水4 h。

术后24 h遵医嘱常规给予预防性抗生素，注意引流管护理。根据病人心率、血压及伤口引流量，调整补液量。评估病人的一般情况，包括意识、语言表达、吞咽等情况，无异常者给予温水10 mL，每隔30 min 1次，6 h后给予易消化流食，肛门排气后予以含蛋白质的食物。麻醉作用消失后，专科护士指导病人进行股四头肌收缩锻炼、踝泵锻炼。股四头肌收缩锻炼要求持续收缩股四头肌5 s，放松5 s，再反复收缩、放松，每次5～10 min。踝泵锻炼包括脚趾绕环活动。下肢伸直，大腿放松，足趾以踝关节为中心作360°绕环运动，尽量保持最大活动幅度，每次10～15 min。踝关节屈伸活动为下肢伸直，大腿放松，勾足尖使其尽量朝向头部，维持10 s，之后缓慢下压足尖至最大幅度，维持10 s，每次10 min。因手术当天消耗大，锻炼1～2次为宜。术后1 d或2 d，指导病人进行直腿抬高、下肢抗阻锻炼，屈伸髋、膝、踝及足趾关节，于上午、中午、下午各进行1次。指导病人多提臀、翻身以预防压疮发生。佩戴腰围保护腰部，摇高床使上半身与下半身形成30°～45°，之后逐渐增加角度至90°，锻炼病人的呼吸功能。指导病人在床上完成洗漱、更衣、梳头、进食等日常生活自理活动。术后2 d或3 d，若病人可久坐床上，呼吸平稳顺畅，责任护士指导病人佩戴腰围进行下床活动、功能锻炼。术后4～10 d，若病人在腰围保护下活动平稳，可办理出院。出院后，发放术后康复锻炼手册，指导病人康复锻炼，并督促家属协助及监督病人康复锻炼。嘱咐病人术后3个月内避免腰部扭转、弯曲等剧烈运动，并定期门诊复诊。

1.2.2 试验组

术前及手术当日护理同对照组，术后第1天开始按每日目标管理路径进行护理康复。

1.2.2.1 制定每日目标管理路径护理康复方案

老年腰椎不稳病人围术期护理存在一定难点，专科护士通过与脊柱外科主治医师以及康复师讨论，根据我国加速康复外科的专家共识[8]及英国南安普敦大学附属医院 术后床上活动项目的专家建议[9]，制定了XLIF治疗老年腰椎不稳病人术后康复护理的每日目标管理路径方案，包含个体化综合评估、每日护理方案及目标制定、专科康复锻炼指导、康复后评价及反馈。每日目标管理路径护理方案是在常规护理方法的基础上，专科护士综合评估病人体质、骨质及腰椎融合内固定情况，制定具体的护理方案，包括对术后病人进行综合评估、个体化术后护理方案的制定与实施、康复后评价及反馈。每日落实综合评估、制定方案、实施方案、康复后评价、反馈流程。在应用每日目标管理路径进行术后护理前，先对专科护士进行培训，其内容包括如何综合评估病人术后情况、如何制定每日护理方案、如何规范实施护理方案及如何评价完成情况等。

1.2.2.2 实施每日目标管理路径护理方案

术后第1天开始实施每日目标管理路径护理康复方案。实施当日早上，专科护士根据病人术后综合评估结果及前1 d康复目标完成情况，制定当日护理方案，具体方案附有相关图文以利于病人及家属理解。不同专科护士在评估病人术后情况及制定护理方案的过程中，易出现过度保守或过度积极的情况，过度保守则会增加卧床相关并发症，如压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、心脑血管梗死的风险；过度积极则易导致病人不适、增加跌倒风险。为了减少过度保守或过度积极情况的发生，在每日早交班时间，护士长组织专科护士队伍对术后病人进行综合评估，根据前1 d护理目标完成情况，制定当日护理方案。专科护士在指导病人康复锻炼时，需教会病人及家属康复动作要领、持续时间、康复目标等，让病人家属参与病人的术后康复锻炼。在院期间，由专科护士每日对病人的康复目标完成情况进行评价，并做下一日反馈。护理过程中，若病人突发不适导致无法进行护理方案，则暂停当前护理方案，待病人病情平稳后重新综合评估，并制定、实施具体护理方案。出院后，发放病人康复锻炼手册，指导病人及家属继续按各自的目标管理路径康复方案进行训练，术后3个月内避免腰部扭转、弯曲等剧烈运动，并嘱咐病人定期门诊复诊。

1.3 评价指标

①肛门排气时间、首次下地活动时间、住院时间。记录两组肛门排气时间、首次下地活动时间、住院时间。②日常生活能力、护理满意度。出院时采用日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living Scale，ADL)对两组进行评价，量表包括排便及排尿控制、进食、穿衣、修饰、如厕、洗漱、步行、转移、上下楼梯等，按是否需要帮助及其程度分4个等级，分别为0分、5分、10分、15分，总分100分[10]。出院时应用自制护理满意度调查表对病人采用不记名方式进行调查，调查内容包括护理接待、护士服务态度、护理操作能力、巡视病房情况、注意事项交代、康复锻炼指导、职业道德、综合服务等方面，总分为100分，得分≥90分为非常满意；70～<90分为满意；<70分为不满意；满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。③疼痛程度。分别于术前及术后1个月、3个月、6个月采用视觉模拟量表评分(Visual Analogue Scale，VAS)评价两组腰腿部疼痛程度，无痛为0分，1～3分为轻度疼痛(可忍受)，4～7分为中度疼痛(影响睡眠，尚可忍受，需临床处置)，8～10分为强烈疼痛(难以忍受)。④术前及术后1个月、3个月、6个月采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估两组疼痛缓解与功能改善情况。腰椎JOA评分包括主观症状(0～9分)、临床体征(0～6分)、日常活动受限度(0～14分)、膀胱功能(-6～0分)，最高分为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显；Oswestry功能障碍指数(ODI)包括疼痛的程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面，每个问题采用5级计分法，每个问题最高分为5分，总分得分越高表明功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肛门排气时间、首次下地活动时间、住院时间及ADL评分比较(见表1)

表1 两组术后肛门排气时间、首次下地活动时间、住院时间及ADL评分比较

2.2 两组VAS评分、JOA评分、ODI指数比较(见表2)

表2 两组VAS评分、JOA评分、ODI指数比较 单位：分

2.3 两组护理满意度比较(见表3)

表3 两组护理满意度比较

3 讨论

3.1 XLIF治疗老年腰椎不稳的优势及术后护理的难点

随着年龄的不断增长，老年人多受腰椎退行性疾病困扰，出现腰腿部不适症状，若病情加重至腰椎不稳，腰腿痛症状则更加明显，甚至影响病人日常工作及生活[1-2]。虽然临床上对退行性腰椎不稳的诊疗标准仍存在争议，但是对于保守治疗无效的病人，腰椎融合术是最有效的治疗手段。手术旨在通过植骨内固定使病变腰椎节段融合，重建腰椎稳定性，进而缓解腰腿疼痛。传统前路或后路椎间融合内固定术存在切口大、需剥离腰椎周围软组织、术中出血多等缺点，易引起相应并发症。XLIF术是近年来逐渐得到广泛应用的一种微创腰椎融合术，该术式无须破坏腰椎后方结构，经腹膜后间隙到达椎体侧方进行椎间隙处理及融合，具有手术时间短、创伤小、融合率高等优点[4-5]。虽然XLIF技术治疗腰椎不稳具有上述优势，但要确保老年病人术后快速恢复到日常工作和生活，仍需规范的术后护理[11]。专科护理人员在对XLIF术后老年病人进行护理时，需考虑到老年腰椎不稳病人存在的护理难点，包括：①随年龄增长，老年病人活动能力呈下降趋势，术后早期活动难度大。研究表明，老年人多存在肌少症，其平衡力及体能较青壮年明显下降[12]。随着骨骼、肌肉等退行性变，老年人群活动能力呈下降趋势[13]。因此，对于老年腰椎不稳病人，需根据病人腰部及下肢肌力情况制定与实施XLIF术后护理方案，并督促病人进行肌力相关功能锻炼。②老年病人常合并内科疾病，导致早期活动时间延迟。老年腰椎不稳病人术前常合并较多内科疾病，包括高血压、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，围术期风险大，易出现心脑血管意外、感染、器官功能减退等并发症，导致早期活动的时间可能延迟[6]。因此，在制定每日目标管理路径的康复方案时，需综合评估病人的病情。③老年病人常伴有心理恐惧，会影响早期活动依从性。较多老年腰椎不稳病人存在焦虑、对手术存在恐惧心理。再加上术后伤口疼痛，多数老年病人担心术后康复锻炼会加剧伤口疼痛，从而阻碍老年病人术后早期活动的依从性[14-15]。因此，在实施每日目标管理路径前，需对病人进行心理疏导，以克服病人心理障碍，术后使用镇痛药物，以缓解病人伤口疼痛，提高老年病人术后早期活动的积极性。

3.2 每日目标管理路径有助于老年腰椎不稳病人XLIF术后的早期功能康复

本研究结果提示，试验组肛门排气时间、首次下地活动时间、住院时间短于对照组(P<0.05)；ADL评分高于对照组(P<0.001)，说明每日目标管理路径护理方案有利于老年腰椎不稳病人XLIF术后早期功能的康复，提高病人术后早期生活质量。试验组术后1个月和3个月腰痛VAS评分、ODI指数及术后1个月腿痛VAS评分低于对照组，术后1个月和3个月JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明每日目标管理路径可改善病人术后早期腰腿部疼痛，促进病人早期功能的恢复。

3.3 局限性

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究所纳入的临床病例数较少，且存在选择偏倚。其次，病人及家属对护理方案认识度、依从性的差异，可能导致研究结果产生误差。

4 小结

综上所述，每日目标管理路径可缩短XLIF术后老年腰椎不稳病人肛门排气时间、首次下地活动时间及住院时间，提高日常生活能力，缓解病人术后早期腰腿部疼痛，从而促进病人早期功能的康复，提高病人早期生活质量。