重症病人早期肠内营养发生误吸的影响因素分析

魏淑芳，文 艳，叶 丹

中国科学院大学深圳医院(光明)，广东518106

误吸主要是指在进食或非进食过程中，残留于咽部的物质伴随呼吸进入声门以下呼吸道[1]。重症病人普遍病情危急，在挽救生命实施对症干预的同时，开展早期肠内营养可有效避免肠道细菌的易位，发挥保护肠黏膜屏障以及刺激肠功能恢复的作用[2]。然而，针对重症病人而言，吞咽功能障碍、镇静药物应用以及人工气道建立等因素均可能引发误吸[3]。有研究显示，作为肠内营养的严重并发症之一，误吸的发生率高达30%[4]。一旦出现误吸，病人的吸入性肺炎发生率增加数十倍，极易引发急性呼吸窘迫综合征，病死率高达70%，会在一定程度上延长病人的住院时间，增加病人家庭以及社会的经济负担[5]。临床上根据病人是否出现相关临床症状，将误吸分作显性误吸及隐性误吸，后者存在一定程度的咳嗽反射减弱，同时无明显临床症状，从而可能被漏诊[6]。因此，明确重症病人早期肠内营养发生误吸的相关因素，制定针对性的干预措施显得尤为重要。鉴于此，本研究通过研究重症病人早期肠内营养误吸状况的影响因素，旨在为临床干预提供方案支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月—2021年1月于我院接受早期肠内营养干预的252例重症病人作为研究对象。其中男149例，女103例；年龄31～78(52.37±10.34)岁；体位：主动卧位75例，被动卧位177例；疾病类型：消化系统130例，颅脑损伤54例，呼吸系统40例，神经系统28例；急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)得分9～22(14.25±4.17)分；意识状况：清楚101例，障碍95例，昏迷56例；营养风险：低风险169例，高风险83例。纳入标准：①均为成年人，且男女不限；②入住重症监护室(ICU)后24～48 h开展肠内营养；③肠内营养时间在1周以上；④临床病历资料完整。排除标准：①病情不可逆转或处于临终状态者；②正接受放疗、化疗或特殊治疗的恶性肿瘤者；③长期接受激素或(和)免疫抑制剂治疗者；④研究期间因故退出或失访者。入组人员或其家属均于同意书上签名。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 肠内营养方式

先按照Harris-Benedict公式[7]对所有受试者的热量基础消耗情况进行计算，综合手术、创伤所消耗的能量，遵循2016年美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南[8]，将7 d内的目标热量设定为105～125 kJ/(kg·d)，蛋白质1.2～2.0 g/(kg·d)。热量和肠内营养具体方式由主管医生根据指南及受试者的病情确定。

1.2.2 采集一般资料

通过医院的病历系统获取所有受试者的一般资料，包括：年龄、性别、体位、疾病类型、APACHEⅡ评分、鼻饲管置入长度、意识状态、营养风险。

1.2.3 分组方式

将所有受试者按照营养干预7 d内是否发生误吸分为误吸组(59例)和无误吸组(193例)。误吸判断标准如下，即符合下述任何一项症状即可确诊为误吸[9]：①肠内营养时出现明显呛咳，憋喘，呼吸心率加快，口鼻腔有残留营养液，吸痰之后可见痰液中有营养液残留物；②采用吸痰管实施声门下吸引，每日3次，以三爱思pH试纸检测，呼吸道分泌物pH值<7为误吸；③吸痰时采用一次性标本盒留取呼吸道分泌物标本，检测胃蛋白酶阳性，或肺纤维支气管镜检查发现呼吸道存在胃内容物。

1.3 评价指标

比较两组一般资料、住院时间以及住院费用，分析重症病人早期肠内营养误吸影响因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 重症病人早期肠内营养发生误吸的单因素分析(见表1)

表1 重症病人早期肠内营养发生误吸的单因素分析

2.2 重症病人早期肠内营养发生误吸的Logistic回归分析

以重症病人早期肠内营养发生误吸为因变量，以体位、APACHEⅡ评分、鼻饲管置入长度、意识状况、营养风险为自变量，赋值如下：主动卧位=0，被动卧位=1；APACHEⅡ评分及鼻饲管置入长度均为原值输入；意识清楚=0，意识障碍/昏迷=1；营养风险：低风险=0，高风险=1。经Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、鼻饲管置入长度、意识状态及营养风险均是重症病人早期肠内营养发生误吸的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 重症病人早期肠内营养发生误吸的Logistic回归分析

2.3 两组住院时间及住院费用比较(见表3)

表3 两组住院时间及住院费用比较

3 讨论

有研究表明，重症病人若胃肠功能无特殊异常，且无血流动力学紊乱情况，应首先考虑肠内营养支持，可更为理想地维持胃肠道黏膜结构以及屏障功能，同时降低肠道黏膜通透性，提高机体免疫功能，降低继发感染率[10-11]。然而，肠内营养过程中病人极易发生误吸，从而在一定程度上增加了肺部并发症的发生。有研究显示，误吸病人发生肺炎的概率是非误吸病人的7倍，病死率亦高达35%，病情严重病人甚至可能出现肺损伤，诱发急性呼吸窘迫综合征，导致病死率的增加[12-14]。因此，对重症病人实施早期科学、系统的评估，及时发现误吸危险因素并予以干预显得尤为重要。

本研究结果显示，APACHEⅡ评分、鼻饲管置入长度、意识状态及营养风险均是重症病人早期肠内营养误吸的独立危险因素。究其原因，APACHEⅡ评分和病情严重程度密切相关，可实现对病人病情变化情况的动态评估，随着该评分的不断增加，往往反映了病人病情的加剧，临床治疗难度增加，误吸发生风险随之增高[15]。由此可见，在临床实际工作中医护人员应密切关注病人的APACHEⅡ评分变化情况，按照病人的病情严重程度实施预见性护理干预，以达到降低误吸发生率的目的。鼻饲管置入长度过长可能影响胃泌素的释放，抑制胃运动，从而导致大量的肠内营养液在胃内潴留，继而增加误吸率。意识障碍病人的咳嗽反射能力明显减退，相应地导致了气道防御性保护功能的降低，从而引发吞咽障碍，由此引发肺部感染，增加误吸的发生风险[16-17]。而昏迷状态极易引起咽喉部肌肉松弛，进一步导致口咽部分泌物误入呼吸道，同时引起唾液以及胃液反流至气管，在极大程度上增加了误吸的风险[18]。高营养风险病人的病情普遍较重，相较于低营养风险病人而言，普遍需接受更多的治疗措施，包括置入鼻肠管、气管插管、气管切开等，势必会增加误吸的风险[19-20]。营养风险属于重症病人至关重要的预后因素之一，但往往未得到充分重视。因此，对病人的营养状况进行及时有效的评估，并对营养高风险病人实施针对性干预，可有效降低误吸的发生率，改善预后。此外，误吸组住院康复时长、住院费用均高于无误吸组，提示重症病人一旦发生误吸，会明显延长住院时间以及增加经济负担。究其原因，误吸可能引起重症病人的热量以及营养摄入严重不足，从而对其预后转归造成不良影响，继而延长了其住院时间，加重经济负担。

4 小结

综上所述，重症病人早期肠内营养误吸的风险因素较多，主要包括APACHEⅡ评分、鼻饲管置入长度、意识状况、营养风险。临床工作中要针对上述因素制定并实施干预措施，可达到降低误吸发生风险的目的。