立即行逆行经尿道输尿管镜取石术对输尿管结石合并感染患者的临床分析

谢永康，黄华生，钟柳航，陈早庆，方钟进，郑哲明

东莞市厚街医院泌尿外科，广东东莞 523945

输尿管结石为临床高发泌尿系结石，具有发病急、进展迅速等特征，其发病主要因素为输尿管狭窄、病理改变导致肾结石排出过程受到阻碍[1]。若不及时干预治疗，将可能持续压迫输尿管及周边组织，进而出现继发性感染、输尿管息肉等并发症[2]。 一般临床首选体外冲击波碎石手术（ESWL）进行治疗，该术式具有无创、高效、定位明确等优势，但是该术式术后仍存在一定碎石残留风险[3]。 一旦ESWL 失败，临床主要采用逆行经尿道输尿管镜取石术（transurethral ureteroscopic lithotripsy，URL）进行补救治疗，该术式具有较强的组织穿透性及高效碎石能力， 在不同成分、部位输尿管结石治疗中有着确切疗效[4-5]，但是临床针对行URL 手术时机相关研究较少，尚未统一。基于此， 该研究选取2019 年4 月—2020 年12 月该院就诊的30 例输尿管结石伴感染患者实施早期URL治疗效果进行分析，旨在分析最佳行URL 手术时机，为临床应用URL 治疗提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院就诊的60 例输尿管结石伴感染患者。诊断标准：符合《泌尿外科疾病诊断治疗（2014 版）》[6]中诊断标准：患者出现疼痛、尿急、尿痛、血尿等临床关症状；经超声/MRI 等影像学技术诊断为输尿管结石。 纳入标准：①符合上述输尿管结石诊断标准；②符合感染症状：畏寒、发热、下尿路刺激等[7]；③ESWL手术失败患者；④患者签署手术知情同意书。排除标准[8]：①合并凝血障碍、肝肾功能障碍者；②存在URL 手术禁忌证者；③对抗生素存在过敏或不耐受反应；④患者合并输尿管急性、肾结石等泌尿系统疾病。根据手术时机分为观察组及对照组，各30 例。其中，观察组男19 例，女11 例；年龄27~62 岁，平均年龄（44.36±9.64）岁；结石位置：上段12 例，中段11例，下段7 例；结石直径12.16~23.25 mm，平均直径（17.71±4.54）mm。 对照组男17 例， 女13 例； 年龄26~63 岁，平均年龄（44.30±9.73）岁；结石位置：上段11 例， 中段13 例， 下段6 例； 结石直径12.34~23.10 mm，平均直径（17.68±4.50）mm。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组患者ESWL 失败术后两周行URL 治疗，操作如下：静脉滴注注射用头孢孟多酯钠(规格：1 g，注册证号：HC20150034），2 g/次，2 次/d，给予抗生素保护连续治疗两周。 URL 治疗如下：引导患者取膀胱截石位， 根据意愿及具体病情选择腰部麻醉或气管插管全麻。医师右手持输尿管镜，在其直视下置入膀胱部位，观察尿道、膀胱黏膜、双侧输尿管口是否存在异常。并在F4 输尿管导管、导丝引导下，经输尿管镜通道进入患侧输尿管，确定结石具体位置，并于输尿管镜直视下应用钬激光 （能量调整为1.0 J×30 Hz） 进行碎石处理。 结束后在膀胱部位应用异物钳夹取残留碎石，确认无残余解释后，在左侧输尿管、膀胱处分别放置5F D-J 管、16F 双腔气囊导尿管。观察组于ESWL 失败后，立即行URL 治疗。术前30 min积极应用抗生素保护， 静脉滴注2 g 注射用头孢孟多酯钠，URL 治疗流程同上。

1.3 观察指标

①对比两组手术及激光碎石时间、 术后7 d 生活质量评分、术后2 d 最大尿流率(MFR)。其中，生活质量评分(QOL)主要对患者下尿路症状困扰程度及忍耐力进行评估，共计0~6 分，分数越高，疾病影响程度越高[9]。MFR 采用尿流率图记录仪进行检测。②对比两组患者术前术后肾功能及炎症指标。于术前、术后2 d 采集患者外周空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上层清液静置-80℃冰箱中待测。 采用全自动型生化分析仪检测血肌酐(Cr）、 尿素氮(BUN)、血清胱抑素C(Cys-C)（免疫比浊法）水平。 采用酶联免疫法（ELISA）及对应试剂盒检测C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6（IL-6），采用全血分析仪检测外周血白细胞（WBC）。 ③比较两组结石清除率及并发症情况。 结石清除临床定义即术后2 d 患者无临床症状，且经影像学技术检测，无结石残留或残留结石直径≤4 mm[10-11]。 清除率=临床定义清除数/总样本数×100.00%。 常见并发症包括输尿管损伤、肾损伤、大出血、排尿困难等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标、生活质量评分、MFR 比较

观察组手术及激光碎石时间均短于对照组，QOL 评分低于对照组，而MFR 明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者手术指标、生活质量评分、MFR 比较（±s）

表1 两组患者手术指标、生活质量评分、MFR 比较（±s）

组别 手术时间（min）激光碎石时间（min）QOL（分）MFR（mL/s）观察组(n=30)对照组(n=30)t 值P 值32.35±4.24 83.48±4.21 46.870 0.001 8.57±3.21 14.36±3.48 6.699 0.001 0.45±0.11 0.97±0.18 13.502 0.001 18.12±4.24 10.85±3.95 6.872 0.001

2.2 两组患者术前术后肾功能指标比较

术前，两组Cr、BUN、Cys-C 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组以上指标均明显下降，但观察组肾功能指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者术前术后肾功能指标对比（±s）

表2 两组患者术前术后肾功能指标对比（±s）

注：*表明与术前对比，P＜0.05

组别Cr（μmol/L）术前 术后BUN（mmol/L）术前 术后Cys-C（mg/L）术前 术后观察组(n=30)对照组(n=30)t 值P 值90.13±4.35 89.76±4.92 0.309 0.759（76.12±12.02）*（85.35±12.23）*2.948 0.005 9.41±2.32 9.38±2.37 0.050 0.961（5.14±1.10）*（8.06±1.83）*7.491 0.001 2.73±0.59 2.76±0.54 0.205 0.838（0.89±0.14）*（1.12±0.51）*2.382 0.021

2.3 两组患者术前术后炎症指标比较

术前，两组CRP、IL-6、WBC 指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组炎症指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组术前术后炎症指标对比（±s）

表3 两组术前术后炎症指标对比（±s）

注：*表明与术前对比，P＜0.05

组别CRP（mg/L）术前 术后IL-6（ng/L）术前 术后WBC（×109/L）术前 术后观察组(n=30)对照组(n=30)t 值P 值15.49±3.78 15.56±3.52 0.074 0.941（6.77±0.51）*（7.56±0.64）*5.288 0.001 16.45±3.21 16.39±3.36 0.071 0.944（4.34±1.27）*（6.35±1.49）*5.623 0.001 15.17±2.12 15.04±2.15 0.236 0.814（7.59±0.41）*（9.46±0.67）*13.040 0.001

2.4 两组患者结石清除效果及术后并发症情况对比

观察组结石清除率明显高于对照组，且并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组结石清除率及术后并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

输尿管结石主要来自肾脏下排至输尿管，而输尿管的生理解剖结构中有3 处较为狭窄区域，一旦患者机体出现生理蠕动，将会形成结石堆积输尿管，进而引发输尿管痉挛、疼痛及异常排尿生理反应等[12-13]。感染为输尿管结石常见且高发合并症， 若不及时治疗，不仅会加重患者疼痛、尿急、尿频等下尿路感染症状， 还会对患者生活质量及心理健康产生负面影响[14]。URL 属于ESWL 失败后二次常见治疗术式，具有经自然通道、损伤小、康复快等优势，在输尿管镜下窥见结石，并采用气压弹道、超声、激光等方式取出碎石[15-16]。但由于ESWL 术后患者存在较强耐药性及较多致病菌，再次感染风险较高，故URL 手术时机确定还有待研究。

输尿管结石合并感染患者因肾盂压力升高，出现肾内反流，肾小球和肾小管均受到损伤，同时大量的细菌侵及肾脏，使患者多肾功能异常[16]。 该研究结果显示观察组术后Cr、BUN、Cys-C 水平低于对照组（P＜0.05）， 说明及时行URL 治疗可改善患者肾功能，抑制感染病情。分析原因：及时行URL 可以有效控制手术、病原菌感染对机体产生的双重刺激，抑制氧化应激反应因子，减少对输尿管的损伤，术后可以促进患者输尿管功能快速恢复， 起到保护肾功能的效果。 吕冬梅等[17]报道称， ESWL 术失败后两周行URL 可明显改善尿素氮（BUN）、胱抑素C（CysC）等肾功能水平且均明显优于及时行URL （P＜0.05），这与该次研究结果不符， 考虑为样本量及术后护理等其他原因， 但均认为行URL 可明显改善肾功能，与该次研究结果一致，说明其治疗的有效性及可行性。早期行URL 治疗是基于相对理想的状态下实施手术，而延期URL 治疗，患者发生粘连、继发性感染等风险概率极高，进而影响到患者手术及碎石效果，延长治疗时间；同时，早期行URL 治疗可以对尿液进行引流，控制感染性输尿管结石患者感染扩散风险，缓解感染症状，降低感染逆行发生率，抑制感染症状增加患者机体炎症水平， 使得患者尽快解除下尿路梗阻，恢复正常输尿管、膀胱功能，改善MFR 水平；此外， 分期手术治疗导致患者受到持续手术及感染刺激，进而加重病理症状，影响到后续结石清除效果[18-19]。通过降低疾病对患者的影响， 促进患者输尿管功能恢复，进而显著提高生活质量。 该研究结果显示，手术指标、 生活质量评分、MFR 均优于对照组 （P＜0.05），说明其治疗的优越性。 另有学者报道，经尿道输尿管软镜碎石术在肾结石患者中结石清除率可达92.50%，并发症发生率7.50%[20]，这也与该次研究中观察组结石清除率93.33%、并发症发生率3.33%结果相似，可见该术可明显减少并发症发生率，结石清除率疗效较好，具有较高的安全性。

综上所述，体外冲击波碎石手术（ESWL）失败后对输尿管结石伴感染者及时行URL 治疗临床效果显著，可明显缩短手术及激光碎石时间，提高生活质量及结石清除率，明显改善肾功能及炎症因子指标，减少并发症的发生。