某三甲医院2019—2020 年多重耐药菌检出及分布特点

贾月，耿贺梅

1.开滦（集团）有限责任公司唐家庄医院护理部，河北唐山 063000；2.开滦总医院感染管理科，河北唐山 063000

多重耐药菌 （multidrug-resistant organizsm，MDRO） 是指对临床使用的3 类或3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌， 多重耐药菌也包含泛耐药（extensive drug resistance，XDR）和全耐药（pan-drug resistance，PDR）。 随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药趋势不断加剧，多重耐药菌检出率也不断升高。并且感染多重耐药菌后，不仅严重影响患者的预后，增加病死率，为患者家庭带来沉重的经济负担，还会延长平均住院周期，影响了病床周转率，降低效益[1]。该研究通过对2019 年1 月—2020 年12 月该院住院患者多重耐药菌检出情况进行回顾性分析， 了解该院多重耐药菌分布详细情况， 为医院做好多重耐药菌防控以及抗菌药物合理应用提供科学依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源

回顾性分析该院检出的所有多重耐药菌， 收集相应耐药菌类型、送检标本及科室来源。

1.2 细菌鉴定和药敏分析

严格按照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养， 采用生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 型全自动微生物鉴定分析系统进行菌株鉴定和药敏信息分析，并辅助以纸片扩散法鉴定药敏。 质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922， 铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC29923。

1.3 纳入标准

选取《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（实行）》中列举的常见多重耐药菌种类，并剔除同一患者相同部位检出的相同菌株。

1.4 统计方法

利用Excel 2007 及SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理及分析。

2 结果

2.1 多重耐药菌的检出率

该院共分离出病原菌5 448 株， 其中多重耐药菌1 537 株，多重耐药菌的检出率为28.21%。 2019年分离出病原菌2 322 株，其中多重耐药菌726 株，2019 年多重耐药菌的检出率是31.27%。 2020 年分离出病原菌3 126 株，其中多重耐药菌811 株，2020年多重耐药菌的检出率是25.94%。 多重耐药菌检出率有明显下降趋势（P≤0.05）。2019—2020 年最多检出的多重耐药菌是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）类多重耐药菌，占检出多重耐药菌的70.70%。 而2020年ESBLs（+）菌种检出率较2019 年下降了11.47%，并且差异有统计学意义（P≤0.01）。 除ESBLs（+）菌株外，MDABA 菌株的检出率在2020 年也有下降表现。而其他种类多重耐药菌检出率在2020 年均有较高的检出率，并且CRABA、MDRPA、CRPAE 菌株在2020 年检出率明显增加（P≤0.05）。 见表1。

表1 2019—2020 年多重耐药菌检出情况[n(%)]

2.2 检出多重耐药菌标本分布情况

该院多重耐药菌主要集中在呼吸道标本、 泌尿道标本和分泌物标本中检出， 其检出比例几乎占总标本量的79.19%。 并且由于2020 年检出多重耐药菌株数的增加， 除血液标本以外的所有种类阳性标本数量均增加，但阳性血液标本数在下降。并且不同标本类型中检出的多重耐药菌种类也各不相同，呼吸道标本中各种耐药菌株均有检出， 主要以ESBLs（+） 菌株和MDABA 为主。 分泌物标本中两年均无CRE 类菌株检出。 泌尿道标本和体液标本中主要是ESBLs（+）菌株，在2020 年逐渐有其他种类耐药菌株的检出。 而在血液标本中两年间检出多重耐药菌种类并无太大变化。 见表2。

表2 2019—2020 年多重耐药菌标本分布情况

表3 2019-2020 年多重耐药菌科室分布情况

2.3 检出多重耐药菌科室分布情况

不同科室多重耐药菌分布有很大不同， 内科系统中科室多重耐药菌的检出较少，种类单一，各科室间种类分布差异不大， 并且MDABA 在内科系统中的检出数量有下降表现。 而外科科室则是全院多重耐药菌检出的主要科室， 其多重耐药菌检出量占检出总数的72.22%。 重症医学科中多重耐药菌检出数量最多，种类最复杂；并且在2020 年多耐检出总数下降，CRPAE 与MRSA 检出数则增加。 神经外科病房和急诊病房在2020 年均有新发多重耐药菌菌株检出，并且数量较多。而泌尿外科主要送检标本是泌尿系标本，多耐菌株只检出ESBLs（+）菌株。 另外骨外科病房不同于其他科室的是MRSA 的大量检出。内科系统中的风免科在2020 年多重耐药菌检出数量明显增多。 其他科室检出菌株数在两年中并无太大变化。

3 讨论

多重耐药菌在医院的传播给临床治疗带来极大的难度[2]，并且随着抗菌药物的不断滥用，多重耐药菌已成为医院感染的重要病原菌。 为此我国卫生行政部印发了《关于加强多药耐药菌医院感染控制工作的通知》[卫办医发（2008）130 号]和《多耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试 行）》[卫办医发（2011）5 号]等多项文件，来加强多药耐药菌的医院管理[3]。

由于临床感染细菌大多数为革兰阴性菌，使得第三代、第四代头孢菌素类的广泛使用甚至滥用，抗菌药物的选择性压力产生了大量的ESBLs（+）菌株[4]。根据《美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准与指南》，细菌耐药拐点的改变，使ESBLs(+)在临床微生物检验方向不再属于多重耐药菌。 在我国卫生行政部印发《多耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确规定ESBLs（+）菌株属于多重耐药菌，在院内感染监测范围内。 所以该院对ESBLs（+）菌株进行监测，并且产超光谱β-内酰胺酶类多重耐药菌的检出最多，这与国内相关文献的报道一致[5]。 从2019—2020 年多重耐药菌检出率下降的趋势，该院的消毒隔离措施行之有效。 但仍然有部分多重耐药菌的检出率也在不断升高，其中CRE 类菌株尤其明显。由于碳青霉烯类抗生素是治疗ESBLs（+）菌株首选药物[4]，临床医生在治疗过程中抗生素的不合理应用很大程度上造成了CRE 的增多，并且该院抗生素种类、梯度等存在不合理的现状，这也加剧了这一现象的出现。同样多重耐药菌检出率在2020 年虽明显下降，但该研究也可以清晰地看到2020 年多重耐药菌检出的种类明显增多，分布趋于复杂，这固然与和微生物室合作细化多重耐药菌检出标准有关， 但仍然有很大可能与抗生素的不合理应用有关。 这为下一步的多重耐药菌防控工作提供了方向。

该院检出多重耐药菌的标本以呼吸道及泌尿道标本为主，其次为血液和分泌物，这与相关文献报道相似。该研究显示该院送检的标本名称并不规范，体液类标本名称太过笼统， 这是因为部分送检标本无法明确类别， 如体液类标本中有大量穿刺部位不明的穿刺液、不知来源的液体标本等。 其次2020 年血液类阳性标本明显下降， 这可能与当年在院患者情况有关， 但很大程度上可能与血液标本送检数量的减少有关。 2017 年《临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识》中指出：无菌部位的标本更具有临床价值, 有菌部位采集的标本需要清除正常菌群和定植细菌才有意义。 应尽量送检无菌部位的标本,尤其是血培养。 人体很多部位,如下呼吸道(痰液标本) 、鼻窦、皮肤伤口等处的正常菌群极易污染标本，有菌部位的标本不是最理想的微生物标本[6-7]。 表明在下一步工作中，需要联合医教部与微生物室等相关科室，并结合相关规范与该院具体情况规范送检标本名称，明确标本来源，为后续研究提供清晰数据。 同时呼吁临床医生在可选择范围内尽量选择无菌部位标本，尤其是血标本，以提高检出正确率[8]。

最后，由于不同科室收住患者不同，相应的微生物及多重耐药菌种类也各不相同， 但大部分科室在两年多重耐药菌检出上并无太大变化。 其中ICU 作为全院收住最危重患者的重要科室， 其多重耐药菌检出量也高于其他科室， 其中检出最多的一直是ESBLs（+）和MDABA，与国内相关报道一致，并且在2020 年ICU 多重耐药菌数量有下降的趋势，优势耐药菌株的检出在减少， 而其他类耐药菌的检出在增多，ICU 多重耐药菌种类分布趋于复杂。耐药检出量的下降肯定了科室这一年多重耐药菌防控工作的落实， 但其种类的复杂化也说明科室很可能存在抗菌药物不合理应用现象， 与医院总体变化趋势以及存在问题一致[9-12]。 在神经外科病房和急诊病房，2020年均有新发多重耐药菌菌株检出， 多重耐药菌检出率也有升高[11-14]。 这与两个科室存在专科监护室，收住危重患者有关， 相应这两个科室多重耐药菌防控措施应与重症监护病房相同。 同样更重要的是结合相关部门和相关科室逐步降低抗菌药物的使用强度，进一步降低多重耐药菌的检出率[15-18]。

综上所述， 通过分析两年来全院多重耐药菌监测数据，多重耐药菌检出率呈下降趋势，提示现阶段该院感染管理措施总体有效。 但是部分科室多重耐药菌检出情况仍不容乐观， 下一阶段除了继续坚持目前的多重耐药菌防控手段和监测方法之外， 加强医疗、护理、院感、药剂、检验等多部门联合，建立该院的耐药菌流行谱及耐药率变化趋势, 做好源头的监测、临床的治疗与预防控制、措施执行的持续检查与改进及抗菌药物的指导评价， 从而形成一整套的控制链，防止多药耐药菌医院感染的发生。