倒刺缝线在腹腔镜直肠癌根治术中加固吻合口的应用价值

杨小冬

新沂市中医院普外科,江苏新沂 221400

直肠癌是一种因直肠组织细胞基因异化而引发的恶性肿瘤， 目前临床上针对该病的治疗多以早中期手术干预为主[1]。 在既往手术治疗中，传统开腹直肠癌根治术应用较为普遍，其具有视野清晰、操作方便的优势， 但也存在术后疼痛严重， 恢复缓慢等弊端。 而伴随近几年快速康复理念的推广及腹腔镜技术的完善， 腹腔镜手术已成为了外科微创疗法的主流趋势， 其对比传统开腹手术具备入路清晰、 创伤小、并发症少及术后恢复快等优势，目前在直肠癌手术中已经得到了较为广泛的应用[2-3]。 故当下临床上针对直肠癌的治疗也从传统的根部淋巴结清扫＋全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision, TME）逐步转为根治肿瘤的同时保护自主神经， 进而减少术后并发症，提升患者生命质量[4]。而在直肠癌术后，吻合口瘘是十分常见的并发症之一， 也是影响患者术后康复及生命质量的重要因素。 从导致吻合口瘘发生的因素来看，其与吻合口血供、吻合技术、吻合口张力及肠腔内压等均有紧密关联[5]。 对此，该研究选择2018 年2 月—2021 年4 月在该院行腹腔镜直肠癌根治术治疗的76 例患者为研究对象；分组后分别予以常规缝线及倒刺缝线干预， 对比观察在腹腔镜直肠癌根治术加固吻合口过程中应用倒刺缝线的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院接收的76 例行腹腔镜直肠癌根治术治疗患者为研究对象， 采取随机数字表法对纳入患者进行分组，将其随机均分为两组，各38 例。对照组中男20 例、女18 例；年龄34~74 岁，平均（52.16±6.22）岁；病程2~8 个月，平均（5.82±0.56）个月；肿瘤直径2.5~4.6 cm，平均（3.44±0.46）cm；肿瘤位置为直肠上部15 例、中部12 例、下部11 例；Dukes 分期为A 15 例、B 12 例、C 9 例、D 2 例。观察组中男20 例、女18 例；年龄35~74 岁，平均（52.19±6.20）岁；病程2~8 个月，平均（5.70±0.24）个月；肿瘤直径2.6~4.5 cm，平均（3.64±0.42）cm；肿瘤位置为直肠上部14 例、中部13 例、 下部11 例；Dukes 分期为A 16 例、B 12例、C 8 例、D 2 例。 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 研究经医学伦理委员会核准。

纳入标准： ①均经病理学检查及结肠镜检诊断为直肠癌；②均为首次接受手术治疗；③术前无抗凝药物使用史；④对研究内容知情，并签署知情同意书。

排除标准：①术前检查存在远处转移，或合并其他恶性肿瘤性病症； ②合并严重心肝肺等重要脏器功能障碍；③存在认知障碍，沟通能力差；④临床资料有缺失。

1.2 方法

所有患者在术前均需依据同一标准由同一组医护人员进行术前准备， 术中也需在同一手术团队操作下开展手术。术中需指导患者取截石位，保持头低脚高位； 护理人员需协助麻醉医师进行常规全身麻醉，同时完善消毒、铺巾工作；此后以5 孔法进腹。依据肿瘤根治原则， 经腹腔镜直视进行直肠游离以及淋巴结清扫操作，并需在肿瘤下缘（2~4 cm 部位），对远端直肠进行离断； 此后应用管状吻合器经腹腔镜直视下完成乙状结肠-直肠端端吻合。常规干预的对照组在上述操作后直接在盆底放置负压球， 并逐层关腹缝合； 倒刺缝线的观察组则需使用倒刺缝线的方式连续缝合吻合口远端的直肠与近侧结肠肠壁，此后关闭吻合口后方直肠系膜及结肠系膜间的空隙与“猫耳朵区域”。 两组患者在其他手术操作及围术期干预方案均一致， 术后需常规使用静脉自控镇痛泵进行镇痛处理，持续应用时间为24 h；留置肠道减压管。

1.3 观察指标

①围术期指标： 对比观察两组患者的术中出血量、手术时间、辅助切口长度、吻合口距齿状线距离、术后肛门排气时间及住院时间等指标。

②不良反应发生率： 对比观察两组患者术后发生吻合口瘘、肠梗阻、尿潴留、伤口感染及术后排便功能障碍等并发症的发生概率。

③生活质量：以简明生活质量评估量表（SF-36）进行评估，评估内容主要涉及5 个方面：生理健康、心理健康、躯体情况、社会参与及一般健康；各维度评估均为百分制，评分越高则生活质量改善效果越理想。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

观察组手术时间较对照组有明显延长， 差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量较对照组有明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；而其他指标对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标对比（±s)

表1 两组患者围术期指标对比（±s)

指标 对照组（n=38）观察组（n=38） t 值 P 值术中出血量（mL）手术时间（min）辅助切口长度（cm）吻合口距齿状线距离（cm）术后肛门排气时间（h）住院时间（d）119.54±6.27 128.95±2.46 4.25±0.08 3.61±0.13 76.10±1.77 8.06±0.51 114.90±9.85 160.23±3.85 4.22±0.12 3.56±0.15 75.55±2.23 8.12±0.56 2.450 42.204 1.282 1.553 1.191 0.488 0.017<0.001 0.204 0.125 0.238 0.627

2.2 两组患者总并发症发生率对比

观察组总并发症发生率为7.89%， 低于对照组总并发症发生率26.32%， 差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

表2 两组患者总并发症发生情况对比[n（%）]

2.3 两组患者生活质量评分对比

治疗前， 两组患者各维度SF-36 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评分对比[（±s)，分]

表3 两组患者生活质量评分对比[（±s)，分]

指标时间对照组（n=38）观察组（n=38）t 值 P 值生理健康心理健康躯体情况社会参与一般健康治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后66.25±5.31 77.14±5.81 69.15±8.60 74.51±9.10 68.54±4.85 74.85±4.82 68.51±6.37 75.02±5.11 65.94±6.85 74.64±8.71 66.21±5.32 80.62±6.41 69.04±8.24 79.33±8.25 68.24±5.02 78.42±4.50 68.74±6.14 79.22±5.30 66.13±7.85 79.13±9.25 0.033 2.480 0.057 2.419 0.265 3.337 0.160 3.517 0.112 2.178 0.974 0.015 0.955 0.018 0.792 0.001 0.873 0.001 0.911 0.033

3 讨论

在直肠癌手术治疗中， 吻合口漏是十分常见的一种术后并发症， 该并发症发生后可导致肠内容物经破裂的吻合口进入到腹腔内，进而引发盆腔脓肿、顽固性腹腔感染等严重并发症， 甚至可直接危及患者的生命健康、术后生活质量及长期预后[6-7]。分析发现可能导致吻合口瘘发生的原因可能与吻合口血供情况、吻合口张力、吻合技术以及肠腔内压等有关。而相关研究资料显示， 可导致直肠癌手术后出现吻合口瘘的危险因素相对较多，诸如肿瘤位置（在肿瘤位置越低的情况下，吻合口位置也越低，故术后出现吻合口漏的概率也越大）、患者年龄、性别、体型(如肥胖及骨盆窄小等也是导致术后吻合口瘘发生的主要因素)、基础疾病(如机体营养状态不佳、合并糖尿病等)及手术医师操作熟练程度等[8-9]。 在多种因素中，术中直肠腔内压力过大，进而导致吻合口破裂是最为主要的因素[10]。 故在实际手术过程中，就可通过肛管降低直肠腔内压力的方式规避过大压力引发吻合口破裂[11]。另外，在直肠癌手术中，通过保留左结肠动脉也能够为吻合口提供充分的血液灌注，从而规避吻合口瘘的发生。而有研究显示，通过预防性末端回肠造口也能够在一定程度上减轻术后吻合口瘘引发的危害[12]；但这一方式需患者术后携带造口袋，故对其生活质量有一定影响，且造口回纳需二次治疗，存在引发切口疝、肠梗阻等并发症风险，故应用价值有限[13]。

倒刺缝线则是具有与缝合方向相反特点的一种单股倒刺缝线； 单向倒刺可吸收线属于当下临床上的一种新型缝合装置，其具有无需打结、减少术中出血量等优势[14]。 在该次研究中，为探究直肠癌手术中有效的吻合口加固方案， 分组对比常规缝合与倒刺缝线干预的效果。 比较可见， 观察组手术时间（160.23±3.85）min， 明显长于对照组（128.95±2.46）min（P＜0.05），术中出血量（114.90±9.85）mL，显著少于对照组（119.54±6.27）mL（P＜0.05）；观察组总并发症发生率为7.89%， 低于对照组总并发症发生率26.32%（P＜0.05）；此外，观察组各维度SF-36 评分均显著高于对照组（P＜0.05）。 骆洋等[15]在其相关研究中也发现，通过采取倒刺缝线进行切口缝合后，倒刺缝线组手术时间（160.2±3.8）min， 明显长于传统组（128.9±2.4）min（P＜0.05），术中出血量（127±9）mL，显著少于传统组（114±6）mL（P＜0.05），这与该次研究具有一致性， 证实了倒刺缝线可在腹腔镜直肠癌根治术中发挥加固吻合口的良好价值， 提升手术安全性。

分析可见， 在腹腔镜直肠癌根治术中倒刺缝线干预的作用体现如下：在结肠-直肠双吻合器吻合过程中可形成一个组织薄弱区，即“猫耳朵区”；在该区域容易出现炎性水肿， 进而增加术后吻合口瘘发生概率[16]。 而在既往行TME 手术干预中，吻合结肠-直肠端端时，结肠、直肠系膜间有空隙存在，故术后易出现延迟愈合，也会增加吻合口瘘发生率[17]。 而在加固缝合干预下，能够有效减小吻合口张力，进而促进局部血供的改善，规避术后吻合口局部裂隙的出现，从而降低吻合口瘘的发生[18]。 在具体手术过程中，通过应用倒刺缝线技术进行吻合口加固， 则能够通过加固“猫耳朵区域”及关闭直肠、结肠系膜间间隙，进而有效规避术后吻合口瘘的发生。

综上所述， 在腹腔镜直肠癌根治术中加固吻合口中， 通过倒刺缝线的应用能够有效起到吻合口加固作用， 进而在确保手术效果的基础上规避吻合口瘘的发生，提升手术安全性及患者生活质量，改善预后，值得推广。