基本药物制度下我国药品供给利益相关者集团博弈研究

陈 畅

(重药控股股份有限公司， 重庆 400010 )

国家基本药物制度是国家以人民健康为中心，对药品供给各领域进行监督管理的一项重大民生举措，目的在于满足公众基本医疗合理用药需求，保证药物供给可及，统筹城乡居民公共服务，从而降低药品价格，缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，不断提高人民群众健康水平。国家基本药物制度自2009年实施以来，药品供给领域各相关方利益格局发生了较大变化，利益相关者是否能均衡健康发展关系国家基本药物制度的可持续发展，是国家基本药物制度成功的关键。因此，研究基本药物制度下我国药品供给利益相关者集团博弈，为政府部门修改完善基本药物制度提供参考是非常必要的。

一、药品供给利益相关集团分类

任何能影响组织目标实现或受这种实现影响的团体和个人都是利益相关者[1]，利益相关者的集合形成利益相关者集团，只有各利益相关集团的利益诉求达到稳定均衡状态后，制度才能顺利实施。国家基本药物制度经过13年的实施和完善，取得了良好成效。但是，医疗费用离人民期望还有些距离，主要原因在于支持和推动这项制度的行为主体利益集团与抵制这项制度的相关利益集团相互博弈[2]。根据基本药物制度涉及的主要利益相关者，可将相关利益集团分为政府主要管理部门政策制定者利益集团、药品制造企业利益集团、药品商业流通企业利益集团、医疗机构利益集团、消费者利益集团和医疗救助者利益集团[3]。政府主要管理部门政策制定者利益集团和医疗机构利益集团为强势利益集团，二者在药品供给中拥有较丰富的政治、经济、文化等公共资源，利益表达畅通，具有明显的优势并处于主导地位；其余属于弱势利益集团，可利用的社会资源较少，利益表达途径不畅，在强势利益集团调研不充分的情况下，其利益诉求得不到采纳和重视。

二、基本药物制度下药品利益相关者集团博弈

(一)政府主要管理部门政策制定者利益集团

1．博弈优势

政府主要管理部门政策制定者利益集团是基本药物制度的主导者，代表国家制定和调控基本药物宏观政策，具有强大的资源调配、政策制定和实施能力。

2．博弈劣势

政府部门制定政策的主要目的是通过基本药物制度来合理降低药品价格，以解决看病难看病贵的问题。但是，药品作为一种具有双重作用的物品，从生产到流通再到使用者，整个链条需要经过药品监督管理局、卫健委、发改委、财政部、人社局、医保局等部门的生产流通、基本药物遴选、定价、财政投入、报销等环节监管。一是由于监管部门多，可能存在对基层调研不充分，信息量不足，遇到问题往往部门间相互推诿，监管不到位的情况时有发生。二是调研人员对医药业务不熟悉，导致制定政策时考虑不周全。如近年来国家在医疗卫生方面的财政投入逐年增加，通过部门协调、职能融合成立了医保局，经过多次调整虽然药品价格有所降低，但在落实基本药物政策、经济成本控制方面效果还不明显。

(二)医疗机构利益集团

1．博弈优势

医疗机构利益集团特别是公立医院，是国家公共卫生的主体，具有独立法人资格，对基本药物供给具有自量裁决权和实施能力，在药品采购供给方面，对上接受政府主要管理部门政策制定者利益集团的监督，对下是药品制造企业利益集团、药品商业流通企业利益集团获取效益的客户。医疗机构的目的是治病救人，通过提高医疗服务质量，获取社会信任，吸引更多患者就医，以便从医疗检查和药品使用中获取经济收益。

2．博弈劣势

随着国家基本药物制度的不断完善，逐步取消了医院药品加成，大大减少了医院药品收益，在国家医疗财政补贴不足，医疗技术诊断服务费用没有增加的情况下，医疗机构缺乏实施动力，实施意愿不强，可能通过制定一些院内增收的规定，诱导患者过度医疗和使用非基本药品，变相抵制基本药物制度[4]。

(三)药品制造企业利益集团

1．博弈优势

药品制造企业利益集团的成员除少数为国有企业外，多数属于市场化的中小企业，其目的是实现经济利益最大化。在药品供给中，虽然基本药物制度对其效益有影响，但随着制度的创新发展，如在药品供给实行两票制、药品集采等政策影响下，生产厂家可以与医疗机构直接发生买卖关系，从而减少了流通环节，增加了利益空间。另外，它们对没有利润的品种有主动权，在没有财政补贴的情况就不会生产，导致该药物短缺。

2.博弈劣势

自2003年我国实施GMP质量管理以来，药品生产企业在药品生产和质量管控方面发生了较大变化，药品的安全性和有效性得到了全面保障。但是，随着基本药物制度的实施，我国药品生产企业,特别是中小型药品生产企业在与外资企业竞争时，面临企业规模小、品牌没竞争力、自主创新能力较弱、产品研发水平较低等困境。中小企业融资难,加上原材料价格波动和用工成本上涨、利润空间受挤、抵御经济冲击能力弱等，产品在博弈中获利的机会少。同时，参加集中统一采购也给企业增加了运营成本。基本药物制度的实施在给企业带来机遇的同时，对利益集团将产生较大影响，相关企业为了生存会通过兼并重组等增强竞争力，药品市场的供给格局将重新建立。

(四)药品流通环节利益集团

1．博弈优势

药品流通环节利益集团在基本药物制度下能充分发挥配送覆盖能力，规模化、集约化和特色化明显[5]，一些经营规模大、实力强、管理基础好的企业优势进一步凸显。基本药物通过实力强、营销网络健全、资信好的医药公司进入市场，虽然厂家可以直接配送, 但覆盖率远远不够，必须依靠药品流通环节利益集团。同时，药品零售市场也发生了较大变化，一是随着社会基本医疗保障制度的推行和公费医疗药品报销，医院处方外流趋势明显，一大批患者通常是在医院开处方后到零售药房购药； 二是随着药品分类管理的推行, 大病去医院、小病去药店的趋势越来越明显；三是电商网络营销。这些都给流通企业带来了利好。

2．博弈劣势

基本药物制度的实施，经过多次药品降价以及减少药品流通中间环节，药品流通环节利益集团的利润逐渐减少，迫使这些利益集团兼并重组或者转型发展。基本药物制度的目的是为基层百姓提供剂型适宜、疗效稳定、价格合理、能够保障供应的、切实满足基本医疗卫生需求的药品。药品流通环节利益集团通过强大的配送优势能将药品快速送到基层卫生部门，但是由于有些基层卫生单位政府补偿不到位，未能及时弥补基层医疗机构的损失，导致基层卫生单位不能及时支付货款，大大增加了药品流通环节利益集团的资金流转成本。

(五)医疗救助者利益集团

1．博弈优势

医疗救助者利益集团是医疗服务的直接提供者，是基本药物制度的最终落实者，也是信息不对称中的“信息拥有者”。这类利益集团具有医疗技术优势，对是否使用基本药物，在制度不健全的情况下具有绝对的话语权。在国家财政补偿不到位，利益受损的情况下，医生可能会利用信息不对称、贴近患者等优势，诱导患者使用非基本药物和过度检查，以增加收入。

2．博弈劣势

医生的行为目标是声誉威望化和经济效益最大化，而基本药物制度可能会限制其处方行为，使其经济效益受到影响。同时，治病救人是该利益集团的天职，用效果/成本最大化的药品治好患者，是医生想要的结果。如若基本药物目录品种受限，除医术外，医生因药品可选择性差而治不好患者，不但会受到医疗道德的谴责，还会影响声誉。

(六)患者利益集团

1．博弈优势

患者利益集团以自身健康和经济利益为目标，是医疗服务的需求者、消费者、评价者，也是基本药物政策的最终受益者。基本药物相关政策的实施，降低了个人支付比，减轻了该利益集团的用药负担。同时，新农合和城镇医疗保险等基本药物政策将其利益紧密结合，在保证政策带来的红利时，也推动了基本药物制度的顺利实施。

2．博弈劣势

患者利益集团与政府主要管理部门政策制定者利益集团、基层医疗机构利益集团等其他利益集团相比，在基本药物目录的制定、生产、营销以及使用等方面并不享有实际的决定权，其在就医过程中的用药需求需医生作出决定。由于疾病诊断和治疗是一个含金量极高的技术工作，患者的用药需求机会不仅受到基本用药目录品种限制，还要受到医生的处方限制，其自身意愿不能完全表达。

三、基本药物制度下药品利益相关者集团博弈存在的问题

(一)博弈各方利益诉求有待进一步平衡

在政府补偿不到位的情况下，药品生产、药品商业、医疗机构以及医疗救助者利益集团在基本药物制度的实施过程中，抵制低价药并追求高价药以获取利益的愿望强烈，加强各部门之间的协调合作，加强监管力度，共同推进基本药物制度实施的合力不足。医疗机构药品收入缺口的财政补偿不到位，医院对政府的依赖明显，医院转型发展难度较大，各方利益平衡的关键点有待挖掘和创新。

(二)基本药物目录的制定不充分、不完善

我国基本药物目录的遴选缺乏相应的机制，评估程序、遴选、评估周期、动态调整以及退出等没有标准。在基本药物遴选时，由于对我国的基本经济情况认识不足，照搬欧美等西方国家的卫生管理方法，西药比例大；对传统中医药的防疫治疗作用认识不到位，遴选药品剂型不规范；对在目录中长期使用的少数品种没有细致评估，导致品种改良和创新不足。

(三)药品创新供给预警能力不足

由于进口药品纳入医保且占比较大，严重影响了我国制药企业技术改造和技术创新，导致基本药物生产供应能力不足。用量少且价格偏低的药物，制药利益集团不愿意生产；偏远、交通不便地区由于配送成本高，商业利益集团不愿意配送；畅销药品以及治疗肿瘤等的特殊药品，一些厂家垄断原料市场推高药价，导致基本药物供给不畅通，基本药物短缺。

(四)不合理不科学的临床用药监管缺失

医疗救助者利益集团对基本药物制度政策理解不透，临床合理用药、科学用药还存在偏差[6]，加上医院药品实行零利率，大大降低了医疗救助者的经济收入，少数医务工作者消极对待基本药物制度相关政策，利用医疗信息不对称，通过不合理处方等不正当手段获得收入补偿。

(五)医院药房和社会零售药房没有形成公平竞争

基本药物制度的主体用药方是医疗机构利益集团，对患者用药具有垄断性，社会零售药房不能和医院药房实行公平竞争，导致药价不一致，严重影响了患者对公共医疗用药品的公益性、公平性认知。

(六)基本药物制度相关政策宣传有待加强

基本药物制度实施13年来，虽然给老百姓带来了实惠，药品价格有所降低，不合理用药也明显减少。但是，相关利益方对基本药物制度的目标不明确，对政策的基本内涵理解不深刻，加上利益相关者集团信息不对称，老百姓对基本药物的概念还比较陌生，对基本药物制度的意义认识不足[7-8]，相关利益集团不信任的状态还没有彻底解决，医疗救助者和患者利益集团的矛盾时有发生。

(七)第三方支付医保费用的监管和数据安全还存在问题

移动支付没有充分考虑到患者群体中农村居民和老年群体，数据信息保密性、安全性程度不高，网络注册、网络支付等导致的信息泄露事件屡屡发生。 在互联网医疗国家政策并不明确的情形下，盲目推广医疗领域的移动支付，由于监管不到位，相关方利益得不到保障。涉及患者、医疗保障机构和医方利益的医疗保障制度在各利益主体追求利润最大化的前提下，由于三方均不能独立存在以及严重的信息不对称，非合作博弈导致制度设计的初衷被扭曲。

四、博弈对策

(一)注重各方利益平衡

作为政府主要管理部门的政策制定者利益集团在基本药物制度创新和完善中，应注重收集各利益集团的特殊利益诉求和意见特别是反对意见，并及时对制度完善的预期成本和预期公共效益进行评价，注重与弱势利益集团利益以及弱势利益集团间的利益平衡。协调好各参与方利益和成本关系，减少利益冲突，获得各利益方配合，只有这样基本药物制度创新改革才能顺利实施。

(二)进一步完善基本药物制度品种目录

基本药物的遴选必须确保“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位,基本药物在一个正常运转的卫生系统中应该以足够的数量、适宜的剂型以及个人和社会都能承担的价格随时可以获得，且质量可靠[9]。一是要调整、完善目录管理机制，在遴选程序上要注重定期评估、动态调整，把疗效显著且价格合理的新药及时补充到目录中，把不良反应较多、疗效一般的产品及时从目录中删除。二是基本药物的遴选必须从我国现阶段的经济发展水平出发，以基本用药需求为导向，确保满足常见病、慢性病、应急抢救以及兼顾儿童等特殊人群和公共卫生防治用药需求，鼓励传统中成药的开发应用。

(三)在集采的同时注重对药品制造和流通企业的帮扶

政府主要管理部门政策制定者利益集团药品集中招标采购离不开各利益集团的支持和配合,其方式要充分考虑公共性、公益性和可及性[10-11], 基本药物必须靠药品制造企业利益集团、药品商业流通企业利益集团生产和配送，降低药品价格等于减少了两类集团的收益[12]，建议在财政、税收、减负方面按照企业类型和发展阶段分类指导和帮扶。制定有利于企业发展的税收政策，延长相关税收优惠政策的期限。根据区域经济发展基础和企业的实际需求，制定金融扶持政策，设立企业贷款融资的专业银行，建立公共服务平台，改善企业发展环境。 同时，药品生产应尽快转变观念，顺应基本药物制度带来的市场格局变化，重新定位，调整营销思路，注重产品升级和开发新产品，提高集约化水平，扩大生产规模。药品流通企业要通过发展现代物流业，整合营销资源，建设适合基层药物配送的现代医药物流配送企业。

(四)加强临床科学合理用药考评监管

一是医疗机构利益集团服务人员应顺应国家基本药物制度，转变临床用药观念，加深对基本药物制度意义的理解，从思想上行动上将基本药物制度落实在医疗救助中，把基本药物作为首选提供给患者，做到合理科学用药，高效适度治疗，切实减轻患者负担。二是不断提高医疗机构利益集团服务人员专业素质，加强专业修养，充分发挥个人医疗技术水平，维护国家基本用药底线，为基本药物制度的健康快速发展贡献力量，实现自身价值最大化。

(五)实行医疗机构利益集团药品收入与诊疗收入分别核算

对医疗机构药房和社会零售药房按同一标准监督管理, 是否纳入医保报销药房由政府利益集团医保部门考核决定，为各利益集团创造公平的竞争环境。进一步弱化医疗机构利益集团与救助者利益集团用药的联系, 一是可以减少药品制造企业利益集团和药品经营利益集团供给环节的推销费用, 二是医疗机构利益集团药房卖药也应按照相关税收政策缴纳税费。

(六)加强宣传，提高患者合理用药认知水平

通过电视、广播、报刊、网络新媒体等多种渠道，宣传基本药物制度的目标定位、重要意义和政策措施，宣传基本药物的安全性和有效性。坚持正确舆论导向，加强政策解读，妥善回应社会关切，合理引导社会预期，营造基本药物制度实施的良好社会氛围[13]，让医生乐于处方基本药物，让患者并乐于接受基本药物，引导居民主动使用基本药物。

(七)加强第三方医保支付监管

监管部门应对第三方支付信用度及支付方式进行充分评估，及时通过支付平台追踪和管理资金流，确保来自不同渠道的资金去向明确，提高资金安全性。同时，各利益集团还可借助第三方支付的数据沉淀，大力推进软硬件平台的信息化建设，提高基本药物制度实施的信息化水平，逐步完善医保支付政策，优化支付模式。

(八)积极探索医疗健康商业保险机构在分摊基本药物支付费用中的调节作用

新医改方案明确规定基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。借助商业保险或者医疗基金，鼓励患者参保，可将商业健康保险纳入基本药物制度支付患者自付费用。随着患者健康风险管控意识的提高，医疗健康商业保险将在分摊医疗费用上发挥越来越重要的赔付作用，逐步成为减轻患者利益集团费用负担的有效保障方式之一。

五、结语

基本药物制度的实施和完善，其目的是合理配置国家财政资源，最大限度减少患者利益集团的药费支出，在实施过程中，药企与药企、药企与医院、医院与药店、医生与患者、医院与政府、药企与政府，以及医院、患者、医保机构等各利益相关者相互博弈、相互制约。政府管理者要重视并协调利益相关者之间的关系，打造共赢的利益格局，同时加强监管，积极引导公众及社会各方力量参与，以促进患者、企业、政府、医疗机构、医保支付等各方的互动互律，建立起各利益集团平衡的利益格局和彼此信任的互惠互利关系，让各利益相关方在博弈中利益得到满足，基本药物制度的优势才能得到充分发挥。