15例原发骨弥漫大B细胞淋巴瘤的临床病理特征和预后分析

曹书严，镐英杰

(郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450052)

原发骨淋巴瘤(primary bone lymphoma, PBL)是一种罕见且独特的结外淋巴瘤类型，于1939年被Parker和Jackson首次确认，临床发病率较低，占骨恶性肿瘤的5%～7%，恶性淋巴瘤的1%[1-3]。弥漫大B细胞瘤是原发骨淋巴瘤最常见的病理类型[4-5]。原发骨弥漫大B细胞淋巴瘤(primary bone-diffuse large B cell lymphoma，PB-DLBCL)患者早期多无明显的B症状、淋巴结和肝脾肿大，常以疼痛和局部肿块就诊[6-7]。由于患者缺乏特异的影像学表现，易被误诊为骨肉瘤、尤文肉瘤和恶性肿瘤骨转移等[8]，往往需要活检才能做出明确诊断。本研究纳入了郑州大学第一附属医院收治的资料完整的PB-DLBCL患者，旨在分析该病的临床病理特征和生存预后，指导临床医生对该病的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2015年5月至2020年6月就诊于郑州大学第一附属医院且病理确诊为PB-DLBCL的15例初治患者。患者病理切片由2名资深淋巴瘤病理学专家复查。收集患者临床变量，包括年龄、性别、分期、国际预后指数(international prognostic index，IPI)评分、ECOG评分、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白等。

1.2 治疗方法所有患者均接受R-CHOP方案治疗：利妥昔单抗375 mg/m2，静脉滴注，CHOP方案前1天；CHOP方案：环磷酰胺750 mg/m2，静脉滴注，第1天；长春新碱1.4 mg/m2，最大剂量2 mg，静脉滴注，第1天；阿霉素50 mg/m2，静脉滴注，第1天；泼尼松60 mg/m2，口服，第1～5天。利妥昔单抗

1.3 疗效评价治疗前用氟18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(positron emission tomographyand computed tomography，PET-CT)扫描评价病灶的标准摄取值，每2个周期行CT扫描评价疗效，4个周期后再次进行PET-CT评估，6～8个周期后进行最终评估。治疗后随访2 a：第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次。近期疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)和疾病进展(PD)。

1.4 统计学处理采用R 3.5.3进行统计分析，计数资料比较用χ2检验或Fisher确切概率法，并用 Kaplan-Meier法进行生存分析，绘制生存曲线，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床病理特征15例PB-DLBCL患者中，男8例、女7例，中位年龄为53(26～71)岁，确诊时多为Ⅲ～Ⅳ期(73.3%)。患者首发症状多为腰痛或腿痛(73.3%)，确诊时多为单病灶骨受累(66.7%)，最常见的受累部位为髂骨(30.0%)和腰椎(30.0%)。ECOG评分<2分者8例(53.3%)，≥2分者7例(46.7%)；乳酸脱氢酶升高者7例(46.7%)，正常者8例(53.3%)；β2微球蛋白升高者3例(20.0%)，正常者12例(80.0%)；确诊时软组织侵犯者9例(60.0%)，未侵犯者6例(40.0%)；生发中心起源者6例(40.0%)，非生发中心起源者9例(60.0%)。

2.2 近期疗效15例患者确诊后均行R-CHOP方案治疗，中位化疗6(4～8)个周期，联合放疗患者4例，5例患者接受2个周期利妥昔单抗巩固治疗。治疗结束时评价疗效达到CR和PR的患者分别为6例(40.0%)和9例(60.0%)，2例患者定期复查进展后接受Gemox方案治疗。PB-DLBCL患者的年龄、性别、临床分期、IPI评分、ECOG评分、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、软组织侵犯和病理起源对CR率无明显影响。见表1。

2.3 远期预后中位随访时间为26 (13～76) 个月。15例PB-DLBCL患者2 a总生存率为73.3%，2 a疾病无进展生存率为66.7%。

3 讨论

PB-DLBCL临床发病率低，病因尚未明确，研究报道可能与病毒感染、骨髓炎、创伤等相关[1]。患者年龄分布较广，但多集中于40～60岁[3, 9]。PB-DLBCL可累及全身骨骼，以四肢长骨、盆骨和脊柱最常见。由于该病早期无明显症状，累及脊柱的患者多以腰痛、腿痛甚至截瘫就诊[10]，因此早发现并且采取及时、正确的治疗对患者的生存预后和生活质量尤为关键。研究[11]提示，中老年患者出现溶骨性病变时不应忽视原发骨淋巴瘤的可能，高度可疑患者应尽早活检以明确诊断。骨淋巴瘤分为原发性和继发性，原发性骨淋巴瘤的诊断需满足以下条件：1)病变累及1处或多处骨骼部位;2) 无上位引流区域淋巴结转移或其他结外病变;3) 病灶活检证实为淋巴瘤[12]。PB-DLBCL患者常用的影像检查方法包括X线、CT、MRI和PET-CT。X线和CT影像可呈现溶骨型、硬化型、混合型或囊状型的骨质破坏，可伴有轻度骨膜反应，甚至出现病理性骨折。MRI对判断软组织侵犯的敏感性优于X线和CT[11]。PET-CT检查有助于降低漏检率和精准分期，虽然价格昂贵，但对于明确病情具有重要价值。此外，PET-CT有助于评估疗效，通过标准化摄取值的变化能更好评估病情[13-14]。

表1 PB-DLBCL患者的临床病理特征与CR率的关系

原发性骨淋巴瘤患者中约10%～20%的患者出现病理性骨折[15]，一些研究提出可暂缓行骨折稳定性重建，甚至可推迟至放化疗后[8]。但对于发生于脊柱的病理性骨折，部分患者有出现截瘫的风险。一项研究[16]表明，对存在脊髓压迫的原发骨淋巴瘤患者及时行手术治疗后，神经症状较术前Frankel分级至少改善1级，而对已经出现瘫痪的患者，手术治疗很难达到满意效果。对于脊髓压迫较重的患者，需要立即进行手术治疗，以避免长期卧床。对于骨科医生来说应谨慎选择手术范围和手术方式，避免过大的手术创伤导致后续化疗的推迟以及因长期卧床导致肌肉萎缩、血栓形成甚至肺栓塞。

PB-DLBCL最常用的治疗是R-CHOP方案，这种以蒽环类为基础的化疗方案，能使多数患者达到缓解[17]。放疗在PB-DLBCL患者中的风险收益比仍然存在争议，一项对确诊于1963年至2003年的82例原发骨淋巴瘤患者的研究[18]表明，接受放化疗患者的生存率明显优于接受单一治疗的患者 (P=0.013)。IELSG-14建议PB-DLBCL患者应选择以蒽环类为基础的化疗方案，随后行受累野放疗[6]。Alencar等[15]则认为化疗联合放疗与单纯化疗的远期预后无统计学差异。对于放疗的选择对象和剂量应充分结合患者的多项指标，慎重选择最佳的治疗方案。

对于复发难治的患者，可考虑大剂量化疗后行造血干细胞移植治疗，一些患者行自体干细胞移植后可达到长期缓解。本研究中，1例39岁男性患者在达到CR后接受自体造血干细胞移植，随访3 a余未见复发。因此，对于年轻且体质较好的复发难治患者，造血干细胞移植也可达到较好的疗效。

综上所述，PB-DLBCL临床发病率较低，放疗对患者的生存预后影响尚存有争议，造血干细胞移植可作为复发难治患者的治疗选择，未来仍需要大样本和前瞻性的研究去证实。