渐进式排气康复操对腹腔镜胆囊切除术病人术后消化功能、肋肩疼痛改善及活动能力的影响

赖明佩，杨 利，孙亚蒙

腹腔镜胆囊切除术(LC)是一种胆道外科常用手术，与以往传统的开放性手术比较具有创面小，手术时间短的优势，且治愈率高，可以达到98%以上[1]；但LC手术后大多数病人会出现肋肩疼痛的症状，严重影响病人术后康复，临床猜测可能与二氧化碳人工气腹所导致的腹壁、膈肌张力上升、内脏牵拉以及膈神经的损伤有关[2]。临床一般采用药物、按摩和常规的体位活动辅助治疗以缓解病人症状，促进恢复，普适性较强；但疗程较长，效果不够理想。近年来随着快速康复外科理念的发展，康复操在临床上的应用逐渐广泛，渐进式排气康复操也是其中一种，主要是依据人体运动及体位所产生的能量来改善病人二氧化碳气腹非切口疼痛，其效果已在直肠癌病人的术后康复治疗中得到验证[3]。此次研究旨在探讨渐进式排气康复操应用于LC术后病人的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月-2020年8月我院肝胆胰腺外科收治的105例腹腔镜胆囊切除术后病人作为研究对象。使用随机数字表法将病人分为对照组52例、观察组53例。对照组男22例，女30例；年龄31～68(50.25±5.02)岁；腹部手术史：有10例，无42例；术前功能状态评分(PS)：0分15例，1分37例。观察组，男23例，女30例；年龄30～69(49.87±4.98)岁；腹部手术史：有9例，无44例；PS评分：0分14例，1分39例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准:符合LC手术指证[4]；意识清晰，能够配合治疗；LC术后4～6h出现肩肋疼痛病人；病人及家属均已签署知情同意书。排除标准：有肋肩疼痛史；合并其他严重内科疾病；活动受限者。本次研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 术前给予病人健康宣教，术后给予按摩、药物及常规体位活动干预。①药物：针对疼痛严重的病人给予病人镇痛药物干预；②按摩：嘱病人平卧，避过切口绕肚脐顺时针按摩，注意力度，每次15 min，每天1次；③医护人员辅助病人进行适当的四肢活动，分为主动及被动活动，提高病人翻身力度，每次15～20 min，每天3次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加渐进式排气康复操训练。病人入院即开始锻炼，依据病人身体耐受情况制定训练方案，强度由低到高。①协助病人摆好体位，嘱病人平卧，双脚并拢脚面绷直，双臂伸直置于身体两侧紧贴身体，掌心向上掌背紧贴病床，挺胸，指导病人腹式呼吸。②降低胸腔的运动幅度，增加横膈膜活动。③保持平卧双臂置于两侧，指导病人将手掌顺腰部向头顶处慢慢伸直，双上肢尽力上举(病人耐受范围内)，保持10 s后还原。④嘱病人双手交叉置于脑后，头与前胸下颌靠拢，双腿紧绷平放，左腿保持伸直状态，上抬30°～45°再放下，双腿交替进行。⑤双手放置在身体两侧，缓慢弯曲，双脚离开床面，脚面伸直与床面平行，保持10 s还原。⑥臀部上抬离开床面，保持10 s后恢复。每个步骤时间控制在10～20 s，6个步骤为一组，每次10组，每天2次。两组病人均持续干预至术后1周。

1.3 观察指标 ①消化功能：术后记录比较两组首次排气时间、肠鸣音出现时间、首次进食流质饮食时间、首次排便时间。②肋肩疼痛：干预前及术后1 d、5 d分别使用疼痛视觉模拟(VAS)评分对病人疼痛程度进行评价，VAS评分分值0～10分，得分越高表示病人疼痛越重。③活动能力：干预前及术后1 d、5 d分别使用日常活动能力(ADL)评分对病人进行评价，ADL总分126分，得分越高表明活动能力越好。

2 结果

表1 两组病人消化功能比较 单位：h

表2 两组病人活动能力比较

表3 两组病人干预前、术后1 d、5 d肋肩疼痛VAS评分比较 单位：分

3 讨论

LC属于微创手术，对病人创伤较小，手术操作简单、出血量少且与传统手术相比效果更好，是临床上治疗急性胆囊炎的主要方式之一，且镜下操作可以避免病人正常组织受到损伤；但有研究表明，有30%～40%的病人腹腔镜术后会出现肋肩疼痛的症状，使病人疼痛加剧并且不利于病人的术后康复[5]。如何有效缓解病人术后肋肩疼痛，是LC术后病人的治疗重点。药物、按摩以及体位活动是临床LC术后病人康复治疗的常规干预方法，普适性强，适用于大多数病人，三位一体对病人术后出现的问题进行有效解决，从而缓解病人疼痛，促进病人术后康复。但仍有部分病人症状无法缓解，影响病人的术后康复。渐进式排气康复操其主要针对病人身体情况为病人制定训练方案，针对性较强且不会超过病人的耐受程度为病人增加负担，弥补了常规干预无法兼顾个别病人的不足，从而更有效地促进病人的术后康复[6]。

肋肩疼痛是LC术后病人最常见的不良反应，VAS评分具有敏感性强、易操作的特点，能够较为清晰地反映病人的疼痛程度，为医生的治疗提供参考，从而在临床上的应用较为广泛[7]。本研究结果显示观察组病人术后1 d、5 d VAS评分均低于对照组(P<0.05)。提示在常规干预基础上增加渐进式排气康复操能够有效缓解病人疼痛。常规干预中的药物镇痛通过与病人体内不同部位阿片受体结合，抑制P物质释放，干扰痛觉冲动传到中枢，从而有效缓解病人疼痛[8]。LC术后病人肋肩疼痛与二氧化碳残留直接相关。渐进式排气康复操属于全身运动，挺腹有助于膈下残余二氧化碳被腹膜吸收或直接经肺部排出体外，从而降低因二氧化碳刺激膈神经而引起的疼痛；呼吸训练可增加病人横膈膜运动，使横膈膜上升，从而通过呼吸排出肺底部残余二氧化碳[9]。几种方法联合使用，多靶点、多层次发挥作用，从而使效果起到叠加的作用。

术后早期下床以及术后病人日常活动能力是否恢复是评判手术效果的重要条件，ADL评分能够切实反映病人日常活动能力，是临床上评估病人机能的常用参考指标[10]。本研究结果显示，观察组病人术后首次下床行走时间短于对照组，术后1 d、5 d ADL评分高于对照组(P<0.05)。表明渐进式排气康复操联合常规干预较单一干预效果更好，能够明显改善病人活动能力。体位活动干预通过使病人在床上进行四肢活动来对病人肌肉进行刺激，使病人肌肉保持在良好状态，避免肌肉出现萎缩，但这一方式效果不太理想。渐进式排气康复操强度依据病人的身体情况逐渐增强，有助于锻炼病人下肢肌肉的拉伸及收缩，使骨骼功能储备增加，促进下肢血液循环，预防肌无力，从而有助于病人早期下床行走[11]。

人工气腹会对病人胃肠造成机械性压迫以及麻醉的应用会抑制病人的胃肠功能，影响病人消化系统[12]。术后首次排气、排便以及肠鸣音首次出现时间是临床术后最直观评价病人消化功能的参考指标。本研究结果显示，观察组病人术后首次排便、排气时间、肠鸣音出现时间以及首次进食流质饮食时间均短于对照组。按摩主要围绕病人肚脐呈顺时针进行，与人体肠道走向一致，可刺激肠道利于排便；且对病人腹部进行按摩可刺激肠蠕动增加，从而有助于病人消化功能恢复，缩短术后首次排便排气时间，早日进食。渐进式排气康复操中病人通过运动训练刺激了病人的胃肠部迷走神经，促进胃肠蠕动，使病人肠壁的张力及胃肠的腺体分泌增加；还可促进病人下肢血液循环，间接刺激胃肠反应区，从而使这些器官的功能加强，促进病人肠蠕动，进而使肠鸣音出现，排气排便时间缩短，使病人早期进食。

综上所述，在常规干预的基础上联合渐进式排气康复操能够有效改善LC病人消化功能，缓解病人疼痛，提高病人的活动能力，效果显著。