《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中医治疗更新及其对奥密克戎变异株感染防治指导作用*

方邦江 齐文升 杨志旭 叶勇 李旭成 周爽 刘力

(1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海中医药大学急危重症研究所，上海 200032；3.陕西中医药大学疫病研究院，陕西 西安 712046；4.中国中医科学院广安门医院，北京 100000；5.中国中医科学院西苑医院,北京 100091；6.云南省中医院，云南 昆明 650500；7.湖北省武汉市中医院，湖北 武汉 430000;8.上海中医药大学针灸推拿学院，上海 201203)

为进一步做好新冠肺炎医疗救治工作，切实提高规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局组织专家对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)》进行了修订，在认真研究德尔塔、奥密克戎等变异毒株传播特点和病例特征，深入分析相关研究成果的基础上形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》，并于2022年3月15日正式发布执行。

本次方案强调了奥密克戎毒株已经取代了德尔塔病毒，成为主要的流行株，奥密克戎毒株与德尔塔毒株相比较，具有传染力更强、传播速度更快的致病特点。

本次新版诊疗方案重申了中医中药在治疗新型冠状病毒感染的重要性和有效性。从无症状感染者、密切接触者等医学观察期人群，到确诊病例中由轻到重的不同分型人群，再到儿童这类特殊人群，第九版《方案》中都根据“辨证论治”原则推荐了针对性的中药汤剂、中成药、针灸一体化治疗方案，实现了防、治不同阶段中各类人群的全覆盖[1]。

1 结合地域遣药组方

在2021年德尔塔变异病毒流行期间，我国西北地区新冠肺炎感染者大多出现恶寒，发热，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽痒，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脉浮紧等燥邪伤肺的临床表现，故而第九版《方案》普通型中医证型中新增了“疫毒夹燥证”之证，推荐处方为宣肺润燥解毒方。但据我国南方地区德尔塔变异病毒症候分析表明，其主要临床表现为发热、头痛、鼻塞、咽干、咽痒、咳嗽咳痰、纳差、乏力、舌质淡红、舌苔腻、脉滑或滑数等暑热夹湿或湿热阻滞之证[2-4]，可见不同季节和地域其病因及病机有很大的区别，这提示我们在当今奥密克戎变异株感染流行时期，中医治疗临证应时刻遵循“三因”辨证原则，不能一概而论。

2 针灸疗法全程介入

针灸是中医学重要组成部分，具有自身鲜明特色和独特优势，在我国抗疫历史上做出了重要贡献。疫情开始至今两年多全国针灸治疗新冠肺炎的临床实践证明，针灸可显著提高机体免疫、改善临床症状、缓解焦虑情绪和降低重症、危重症呼吸机应用和死亡率[5-6]。本次《方案》借鉴古代文献、现代临床研究和基础研究证据，针对不同阶段救治目标，全程推荐了针灸治疗及其相应穴位。

3 关注儿童疫病特点

本次第九版《方案》新增新冠肺炎“儿童中药治疗”明确提出“儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，治疗参照成人中医治疗方案，结合儿童患者临床症候和小儿生理特点，辨证酌量使用，可选择儿童适用中成药辨证使用”的诊疗方案。自2021年秋季以来，无论是德尔塔变异株，还是当下流行的奥密克戎变异株疫情，儿童患者均较以往患病比例显著增高，但其中医证型与成人证型基本一致[7-8]，这与早在明末著名瘟疫病学家吴又可在其《瘟疫论》所云：“今凡遇疫毒流行，大人可染，小儿岂独不可染耶？但所受之邪则一，因其气血筋骨柔脆，故所现之证为异耳，务宜求邪以治，故用药与大人仿佛。”这对儿童传染病规律认识非常一致。

4 临床诊治分类干预

新冠肺炎奥密克戎变异株自首次发现及传播以来，在世界100多个国家流行，严重危害人类的生命健康。我们及其他学者临床循证研究证实中医治疗新冠肺炎效果显著[9-10]，现有临床结果显示中医药对奥密克戎变异株感染具有良好临床疗效。

4.1轻症患者，表里双解，疏风利湿、清热解毒 新型冠状病毒奥密克戎变异株感染患者重症、危重症发病较少，死亡率低。本病以无症状感染者、轻症患者居多，而重症、危重症发病较少，临床常见中医证型有疫邪袭卫、热毒蕴肺、气阴两虚、正虚邪恋等证型[11]，春季发病者多见发热、乏力、头身困重、肌肉酸痛、咽痛、胸闷、咳嗽、痰稠质白或黄、舌质淡红或红、苔薄黄或黄腻(见图1)，脉浮数或滑数等症，可归属于中医“湿热夹风”之证，治宜“表里双解”，法立疏风利湿、清热解毒，方选银翘散合玄麦甘桔汤加减[12]，药用银花、连翘、芦根、青蒿、虎杖、马鞭草、苍术、竹叶、荆芥、桔梗、牛蒡子、射干、玄参、菊花、薄荷、藿香、西洋参(或北沙参)、大黄、甘草等味。中成药可选用疏风解毒胶囊[13]、柴芩清宁胶囊[14]、六神丸(胶囊)[15]、银翘解毒片(颗粒)[16]、蒲地蓝消炎口服液[17]。

图1 奥密克戎变异株感染轻症患者舌苔呈不同程度黄腻苔

4.2无症状感染者，截断逆转，疏风固表、清热解毒 我国现阶段流行的奥密克戎变异株感染中无症状感染者占80%以上，中医药早期介入有利于阻止新冠肺炎的发生发展，在我们疫情早期临床救治中提出的“截断逆转”治疗法则，实践证明该防治策略有效缩短新冠肺炎无症状感染者的病程，阻断了其向轻症、普通型、重症、危重症的病情发展[18-21]。事实上该类无症状患者虽然没有临床症状，但据观察舌苔多呈现黄薄腻苔(见图2)，结合流行季节，大多可归属于“风温”范畴。治疗上可采用“截断逆转”法，以疏风、清热、解毒，方选银翘散合玉屏风散化裁，药用金银花、连翘、芦根、薄荷、虎杖、苍术、西洋参(或北沙参)、大黄、防风、甘草等味。中成药可选用疏风解毒胶囊(颗粒)、藿香正气胶囊(水、丸、口服液)[22]。

图2 奥密克戎变异株无症状感染者舌苔多呈黄薄腻苔

来自吉林、上海、天津、山东等地新型冠状病毒奥密克戎变异株感染患者情况报告，此次疫情重症、危重症较疫情早期病例明显减少，具体治疗参照国家《新型冠状病毒诊疗方案(试行第九版)》重症、危重症酌情进行中医辨证论治[1]。