高速涡轮钻联合超声骨刀在拔出下颌水平阻生智齿中的应用效果

董定锋，万艳红

(联勤保障部队第九九〇医院 质量管理科，河南 信阳 464000)

阻生齿可出现于上颌骨和下颌骨中。下颌阻生智齿位于牙列末端，位置隐蔽，部分或完全埋于颌骨内，解剖学部位较特殊，清洗困难，常导致食物嵌塞，易引发智齿冠周炎、智齿龋坏及牙周炎等疾病，严重时患者会发生牙源性颌骨囊肿、间隙感染等症状，给患者带来极大痛苦。下颌中低位水平阻生智齿是下颌阻生智齿常见类型，通常不易拔除，同时易引起患者张口受限、干槽症、牙周神经损伤等多种并发症。目前临床上手术拔除为主要治疗方式，以高速涡轮钻法及超声骨刀法应用最为广泛。上述两种技术在微创拔牙领域中相对较成熟，优点较多，但均存在一定弊端，例如高速涡轮钻噪声较大、去骨转速较快，产热较多，在手术过程中易损伤周围骨组织。而超声骨刀去骨产生热量较少，可有效避免牙槽骨损伤，安全性及精确性较高，被广泛应用于临床，二者联合使用可充分结合其优点，预防术后并发症。以往研究多集中于微创拔牙技术与传统凿骨劈冠法进行临床比较，而高速涡轮钻与超声骨刀拔牙的研究较少。基于此，本研究在下颌水平阻生智齿的拔出中使用高速涡轮钻与超声骨刀联合治疗，并对其应用效果进行分析，旨在为临床研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2019年8月在联勤保障部队第九九〇医院进行下颌水平阻生智齿拔出治疗的患者86例(86颗)，采用随机数字表法分为联合组(43例)与常规组(43例)。联合组：男25例，女18例；年龄17～31岁，平均年龄(23.15±2.45)岁；阻生智齿部位：左侧26例，右侧17例。常规组：男23例，女20例；年龄16～30岁，平均年龄(23.25±2.53)岁；阻生智齿部位：左侧23例，右侧20例。两组性别、年龄、阻生智齿部位等基线资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)。具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：诊断标准符合《口腔颌面外科学》；患齿未出现明显龋损者；牙冠完整，开口度较好，冠周软组织无炎症，邻牙牙体及牙周情况正常者；患牙均为单侧者。根据Winter、Pell-Gregory分类为中等难度者；术前未服用相关药物者；均自愿签订知情同意书。

排除标准：有手术禁忌证者；不愿意配合者；存在药物过敏史者；吸烟酗酒者；有凝血功能障碍、传染性疾病或其他血液系统疾病者；合并恶性肿瘤疾病或其他口腔疾病者；口腔张口受限＞Ⅱ度者；术前服用过相关药物者。

1.3 手术方法

术前所有患者均拍摄全景X片进行检查。取仰卧位，对口部进行消毒、铺巾，采用5 mL碳酸利多卡因注射液(2%)[生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，国药准字H10940193，规格：5 mL∶86 mg(以利多卡因计)]对患牙部位进行阻滞麻醉，1.7 mL复方盐酸阿替卡因注射液(生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20045881，规格：1.7 mL∶盐酸阿替卡因68 mg，肾上腺素17 ug)局部浸润麻醉。待麻醉满意后，由同一名医生为患者进行拔牙手术。

常规组使用高速涡轮钻法治疗：麻醉显效后用刀片及翻开黏骨膜瓣，使阻生处牙齿及其覆盖的骨组织充分暴露出来，使用高速涡轮钻[生产厂家：日本株式会社中西，国食药监械(进)字2004第2550731号(更)]将颊侧去除，去除远中骨阻力，分牙，挺出牙冠与牙根，逐步拔出患牙，生理盐水冲洗牙槽窝，填塞止血材料，对龈瓣复位并缝合。

联合组使用高速涡轮钻联合超声骨刀治疗：为患者进行局部阻滞麻醉后用刀片翻开黏骨膜瓣，充分暴露出阻生处牙齿及其覆盖的骨组织，使用超声骨刀(生产厂家：北京速迈医疗科技有限公司，国械注准20173233191)去除牙冠顶部骨质方块，将牙冠充分暴露出来，随后用高速涡轮钻逐步拔出患牙，对拔牙窝进行清洗填塞止血材料，然后对切开的牙龈进行缝合。

手术过程中要注意下牙槽神经管位置，术后予棉卷咬合压迫止血0.5 h，一切正常方可自行离开。术后1 d对创口进行冰敷，口服甲硝唑片(生产厂家：甘肃中天金丹药业有限公司，国药准字H62020417，规格：含甲硝唑0.2 g)，750 mg/次，1次/d，连续服用3 d，3 d后复诊拆线，详细记录各项指标。

1.4 观察指标

(1)比较两组患者手术指标：详细记录术中出血量和手术时间等围术期指标。

(2)比较两组患者术后疼痛程度、张口受限程度、面部肿胀程度：①术后疼痛程度：1度(轻度)能忍受，无需服用镇痛药物；2度(中度)需使用镇痛药物；3度(重度)需注射止痛针。②张口受限程度：1度(轻度)为下中切牙切缘之间距离＞2 cm；2度(中度)为上下中切牙切缘之间距离1～2 cm；3度(重度)为上下中切牙切缘之间距离＜1 cm；4度为张口完全受限。③面部肿胀程度：颊部周径增加＜0.2 cm为1度(轻度)；颊部周径增加0.2～0.8 cm为2度(中度)；颊部周径增加＞0.8 cm为3度(重度)。

(3)比较两组患者术后并发症发生情况：记录两组患者术后干槽症、下唇麻木、断根等并发症发生情况。

(4)比较两组患者术后生活质量：术后1周采用术后症状严重度量表(Po SSe)评估患者生活质量，分数越高表明生活质量越差。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术指标比较

联合组术中出血量少于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)；联合组手术时间短于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

2.2 两组患者术后恢复指标比较

联合组术后疼痛程度、张口受限程度及面部肿胀程度等级均轻于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复指标比较[n(%)]

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

联合组与常规组并发症发生率分别为2.33%、9.30%，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 两组患者术后生活质量评分比较

联合组术后外观、疼痛评分均小于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)；联合组与常规组术后饮食、语言、感觉、恶心呕吐、日常活动得分及总分比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组患者术后生活质量评分比较(± s) 单位：分

3 讨 论

横长在牙床里面的智齿称为水平阻生智齿，部分牙冠被牙龈包绕，形成盲袋，易隐藏食物残渣及细菌，清洗难度大，容易引起牙冠周围软组织炎症、红肿、盲袋积脓，常伴有扁桃体肿大、疼痛、发热等症状，严重影响患者的身心健康。水平阻生智齿一般进行手术拔出治疗，但因其位置特殊性，受邻近牙齿及颌骨阻碍，牙根部变形严重，阻力较大，常规方法较难拔出。而在手术拔除过程中不仅需要保留牙齿的完整性，还要注意减少术后并发症发生，降低患者不适感。随着微创外科理念的不断发展，高速涡轮钻法与超声骨刀法取代传统凿骨劈冠法，成为临床微创牙槽外科拔出下颌水平阻生智齿的常用手术方法，但两种手术方法均各有利弊，单一拔出法术后常伴有干槽症等并发症，二者结合可有效预防术后并发症，效果较好。因此本研究对高速涡轮钻联合超声骨刀在拔出下颌水平阻生智齿中的应用效果进行了分析。

高速涡轮法属于微创拔牙技术，应用较为广泛，其转速较高(＞300 000 r/min)，切断阻生齿根冠用时极短，切割能力强，震动小，通常几分钟即可完成，去骨速度及分牙速度较快，相较于传统骨凿敲击法并发症更少。高速涡轮法遵循“少去骨，多分牙”原则，可以精确切割牙冠及分根，具有振动小、创伤小的优点，对邻牙损伤较小，患者接受度较高，但高速涡轮钻转速较快，噪声较大，去骨转速较快，伴随着高温，产热较多，易损伤口腔软组织及周围骨组织，引起术后水肿、疼痛等术后并发症，同时水路系统得不到有效的消毒，会引起周围软组织损伤。超声骨刀作为近年来一种新兴的牙科微创技术，使细胞及组织内水分被震荡气化，精确切割去除骨质；去骨产生热量较少，能有效避免了牙槽骨、牙龈组织及周围的损伤；还能准确识别硬质组织，可控性较强，有助于术后创伤的愈合，被广泛应用于阻生智齿的拔除。目前临床上超声骨刀的去骨速度及分根效率尚存在不足，怎样减轻术中损伤并提高临床治疗有效率是当前临床口腔科医生关注的热点课题。本研究结果显示，联合组术中出血量及手术时间均比常规组少，且术后恢复指标均优于常规组，提示联合治疗手段所需手术时间更短，出血量更少，术后恢复更好。分析其原因为：超声骨刀具有“空化效应”，周围水雾产生的冲击波较均匀，有效阻止血液向外渗出，手术操作更为方便简洁；安全切割组织并将其带离术区，减少黏膜和血管神经等组织损伤，工作时产热较少，不会对软组织造成灼伤；切骨过程中所需压力较小、杂音较低，在一定程度上降低患者恐惧感，配合度更高。

既往研究显示，超声骨刀振动频率一般为24～30 kHz，这一频率仅破坏矿化组织而不损伤软组织，同时还能有效避免牙周组织情况复杂患者的周围神经损伤，去骨过程中术区骨质温度恒定，有效避免骨灼伤等并发症，而高速涡轮钻术中降温效果较差，皮下感染可能性较大。下颌阻生智齿拔出后常见并发症是下牙槽神经损伤，在临床手术过程中医师需要充分熟悉牙槽神经的解剖特点，通过影像学检查等手段评估牙齿及神经位置，从而减少牙槽神经损伤的概率。本研究结果显示，术后并发症发生率方面两组并无明显差异，与苏伟等的研究结果基本一致，说明联合治疗手段不会增加术后并发症的发生，临床安全性较高，值得应用。通过本研究发现，高速涡轮法在拔除下颌低位阻生齿过程中需注意以下问题：(1)黏骨膜瓣翻开位置适宜，切忌过大、过宽，避免超出去骨范围；(2)术中操作要迅速，避免反复操作，降低术后气肿发生风险；(3)术前要准确进行阻力分析，不要盲目分断牙冠，避免颊侧支点丢失，降低损伤风险。(4)术中可先垂直或上宽下窄梯形去除系单根或锥形融合根等根部阻力小的牙的2 mm左右牙冠，减少远中去骨引起的创伤。

综上所述，高速涡轮钻联合超声骨刀在下颌水平阻生智齿拔除中取得了良好应用效果，值得应用。