MIS-TILF与PLIF治疗单节段腰椎退行性疾病的效果对比

曾令辉 苏国义 谭智怀 黄华 冯武 黎习之 黄知见 王生余

随着中国人口老龄化的进展，腰椎退行性疾病的发病率逐年升高，严重影响人民的日常工作生活。对于保守治疗无效或收效甚微的患者，手术治疗是唯一的选择。随着认识的提高和技术的发展，如何在保证临床疗效的前提下，减少术后并发症，提高患者术后的生活质量，成为脊柱外科医师关注的焦点。目前临床上常用的经典术式有后路腰椎融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和经椎间孔腰椎融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等开放手术，它们均取得了令人满意的临床疗效，但存在对脊柱组织损伤大、术后恢复慢等缺点[1]。近年来出现的微创经椎间孔腰椎融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）因其创伤小、术后并发症少、恢复更快等优点逐渐被众多脊柱医生所认可和接受[2]。本研究通过回顾性分析南宁市中医医院收治的单节段腰椎退行性疾病相关资料，拟探讨MISTILF术式的相关优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年12月本院收治的66例单节段腰椎退行性疾病的患者。纳入标准：（1）影像学明确显示单节段的腰椎退行性疾病（Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脱、椎间盘突出及椎管狭窄）；（2）临床症状表现为严重的腰腿痛，伴或不伴下肢神经根症状；（3）经过严格保守治疗至少3个月以上，症状缓解不明显或反复；（4）无明显手术禁忌且能完成随访。排除标准：（1）影像学显示为多节段腰椎退行性疾病且与临床症状、体征相符合；（2）既往有腰部手术外伤史，或合并感染、肿瘤及结核等病史；（3）伴有严重基础病或精神类疾病，难以耐受手术；（4）诊断不明确，或伴严重脊柱侧弯畸形或发育异常。根据手术方式分为MIS-TILF组30例，PLIF组36例。两组年龄、性别、病变节段、退变类型方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 MIS-TILF组 全麻后患者俯卧，先用C臂定位好手术节段并对上下椎体椎弓根的体表投影点进行标记，依次切开皮肤、组织及筋膜，沿Wiltse入路钝性分离肌间隙直至病变关节突，逐级置入扩张套管并安装好Quadrant通道系统，连接光源。充分显露术野后，使用相应器材在病变节段上对上位椎体下关节突、下位椎体的部分上关节突及部分椎板给予咬除，显露并切除增生肥厚的黄韧带，向对侧牵开硬膜囊，显露并摘除椎间盘及髓核等进一步处理椎间隙，使患侧椎间孔得到彻底减压，并在间隙前半部植入部分自体骨和/或同种异体骨，调试好试模后，将塞满自体骨的椎间融合器打入椎间隙，C臂透视确认椎间融合器位置良好。去除通道后置入椎弓根螺钉，透视确认位置理想，安装连接棒，加压锁紧。再次探查确认神经根得到彻底松解后，使用大量生理盐水冲洗术口，放置引流管，逐层缝合。

1.2.2 PLIF组 麻醉成功后体位同MIS-TILF组，定位好病变节段后取腰部后正中切口，依次切开皮肤、组织及筋膜，用电刀剥离棘突两侧骨膜直至关节突。在C臂透视下分别于病变节段上下椎弓根置入相应螺钉，透视提示椎弓根螺钉位置良好。用器械咬除相应棘突、椎板及关节突，切除增生黄韧带及周围骨赘，摘除髓核并处理软骨终板，以对神经根进行彻底松解，在椎间隙进行植骨后置入合适的椎间融合器，透视确认融合器位置良好，预弯连接棒后安装并进行加压固定。再次探查确认神经根无压迫，大量盐水冲洗术口，放置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期情况：包括两组手术时长、术中出血量、术后引流量、术后卧床时长和住院时长。（2）在手术前、术后1个月和术后3个月及术后1年，分别记录两组疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）。VAS评分最高为10分，最低为0分，分数越低表明疼痛越轻。ODI评分共9项条目，每项均有6级选项，给予0 ～5分评定，各项评分相加总分/50×100%为Oswestry功能障碍指数标准分，指数越高表示功能障碍越严重。（3）并发症：记录两组术后并发症的发生情况。（4）腰椎融合情况：术后1年复查腰椎正侧位X线片评估腰椎融合情况，椎体间融合率采用Bridwell方法评估：完全融合，塑形良好为4分；融合良好但仍有少量透亮线为3分；上下部分（50%）连接，但仍有大量透亮线为2分；上下部分未连接，但骨量较术后即刻植骨量增多为1分；上下部分未连接，高度丢失、植骨吸收为0分[3]。≥3分者视为融合。（5）分析患者影像学特征。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较

MIS-TLIF组手术时长明显长于PLIF组，MISTLIF组术中出血量、术后引流量较PLIF组少，术后卧床时间、住院时间较PLIF组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组围手术期情况比较（±s）

表2 两组围手术期情况比较（±s）

组别 手术时长（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 术后卧床时长（d） 术后住院时间（d）MIS-TLIF组（n=30） 182.13±44.35 150.57±53.47 84.23±22.53 2.43±1.14 6.63±2.36 PLIF 组（n=36） 147.25±30.49 275.92±83.52 166.47±36.46 5.36±2.46 9.11±2.57 t值 3.772 7.093 10.753 5.996 4.027 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组VAS评分和ODI评分比较

两组术后1个月、3个月、1年VAS评分和ODI评分均较术前明显改善（P＜0.05）；两组术后1、3个月比较，MIS-TLIF组VAS评分和ODI评分均低于PLIF组（P＜0.05），术后1年两组VAS评分和ODI评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3、表 4。

表3 两组手术前后VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组手术前后VAS评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后1年MIS-TLIF 组（n=30） 6.93±1.23 2.77±1.38* 1.80±0.89* 1.53±0.78*PLIF 组（n=36） 7.25±0.97 3.86±1.42* 2.47±1.21* 1.72±0.85*t值 1.171 3.159 2.533 0.936 P值 0.246 0.002 0.014 0.353

表4 两组手术前后ODI评分比较[%，（±s）]

表4 两组手术前后ODI评分比较[%，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后1年MIS-TLIF 组（n=30） 76.33±8.45 30.73±6.51* 18.13±7.33* 14.50±4.75*PLIF组（n=36） 72.86±9.62 38.61±10.02* 26.36±8.11* 15.11±3.85*t值 1.543 3.703 4.286 0.578 P值 0.128 ＜0.001 ＜0.001 0.565

2.3 两组术后并发症发生率比较

两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组术后并发症发生率比较

2.4 两组腰椎融合情况比较

术后1年，所有患者复查拍摄腰椎正侧位X线片，根据Bridwell椎间融合的标准，MIS-TLIF组Ⅰ级融合22例（73.33%），Ⅱ级融合8例（26.67%）；PLIF组Ⅰ级融合29例（80.56%），Ⅱ级融合7例（19.44%），两组均无Ⅲ、Ⅳ级融合，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年两组均未发现螺钉松动断裂、融合器移位下沉等椎间融合失败。

2.5 影像学评价

术前腰椎正侧位片，见图1；术前腰椎MRI示腰4/5椎间盘突出，见图2；MIS-TILF手术切口及术中操作见图3；术后复查腰椎正侧位片，内植物位置满意，见图4；术后3个月复查CT椎间高度可，可见骨性融合，见图5。

图1 术前腰椎DR正侧位片

图2 术前腰椎MRI（腰4 ～5椎间盘突出）

图3 MIS-TILF手术切口及术中操作

图4 术后复查腰椎DR正侧位片

图5 术后3个月复查CT

3 讨论

腰椎退行性变是导致中老年人腰腿痛的最主要原因，其中以椎管狭窄、椎间盘突出和滑脱最为常见，对于保守治疗无效或疗效欠佳的患者，手术成为必然的选择。目前临床手术多采用减压联合钉棒内固定加椎间融合的方法，手术方式多种多样[4]。传统的PLIF手术是临床上较为常见的一种腰椎术式，它通过对椎旁组织行广泛剥离，从而通过充分暴露病变节段并进行咬除减压，此举虽能对受压神经根进行彻底松解，但手术损伤大、术后恢复慢、相应并发症多，且术后易影响脊柱的稳定性，导致慢性腰痛等的产生。有学者指出，PLIF患者术后慢性腰痛发生的概率可高达40%[5]。Katuch等[6]经过对比亦发现，采用PLIF术式患者在神经根损伤、硬膜囊撕裂及出血量等方面，较对照组均有显著增高，差异有统计学意义。

随着技术的发展，微创理念的提出，微创脊柱手术因其并发症少、恢复快等优点逐渐深入人心，成为脊柱外科医生追逐的热点和焦点，MIS-TILF技术由此应运而生。MIS-TILF采用椎肌间隙入路，通过通道逐级扩张进入病变节段，以尽可能保护脊柱周围组织，这有利于患者术后脊柱稳定性的保护，减少并发症发生，以期达到早期康复的目的。黄群等[7]研究发现，MIS-TILF通过减少对椎旁肌的剥离，可有效维护脊柱后方结构，减轻患者术后腰背部疼痛的发生，从而促进早期康复。陈文等[8-9]通过研究证实，在术中出血、术后引流及术后下地活动等围手术期情况和术后早期恢复上，MIS-TILF明显优于PLIF（P＜0.05），但需严格把握其适应证。本研究结果显示，MIS-TILF组术中出血和术后引流量等围手术期相关指标显著优于PLIF组（P＜0.05），术后1、3个月的VAS和ODI评分均低于PLIF组（P＜0.05），这与文献[8-9]一致。而术后1年随访发现，两种术式的VAS评分和ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示MIS-TILF的远期临床效果与开放手术一致，这与相关文献[10-11]报道相符。

本研究显示MIS-TILF组手术时长明显长于PLIF组，这可能与MIS-TILF术中所需透视次数较多有关，也与术者手术熟练程度有关。Lee等[12]总结了MIS-TILF的学习曲线，认为当完成44例MIS-TILF手术后，术者将较为熟练地掌握此技术，所需的手术时间也将更少。Kumar等[13]发现当完成51例MIS-TILF手术，术中透视时间将由2.8 min降至 2.1 min。

两组术后融合率均满意，都有并发症发生，其中PLIF组出现神经损伤及切口愈合不良等，并发症发生率高于MIS-TILF组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与PLIF术中需大范围剥开椎旁组织并给予牵开有关，且术中需牵拉神经根及硬膜囊，这会加大损伤它们的风险。Kunder等[14]在一项Meta分析里发现，PLIF总并发症发生率可高达17.0%，与TILF的8.7%相比差异有统计学意义。Goldstein等[15]发现与后路开放手术相比（TILF/PLIF），MIS-TILF术后并发症发生率明显低于开放手术。本研究两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与两组样本量较小有关。

尽管MIS-TILF具有很多优势，但对于初学者来说，其陡峭的学习曲线，有限空间下的手术视野，在初始学习阶段将更为艰难。初学者在早期术中损伤神经、血管的风险将相对扩大，且由于手术操作不熟练，手术时间将相对延长，这也相应增加了患者尤其是年老体弱者的手术风险。而手术不熟练所增加的透视次数，也成为影响医患双方健康的一大威胁[16]。MIS-TILF由于切口小，通道视野有限，故对于多节段或严重脊柱疾病等操作时存在较大困难和风险，这是MIS-TILF的相对适应证[17]。对临床医生尤其是初学者而言，应严格掌握其适应证，尽量避免增加患者的手术风险。

综上所述，MIS-TILF在治疗单节段腰椎退行性疾病方面具有损伤小、出血少、术后恢复更快等优点，在远期疗效上还能达到与开放手术相同的临床效果，是一种安全、有效且值得推广的手术方式。