补肾生骨方治疗股骨头坏死*

阎晓霞，韩崇涛，赵志强，朱紫燕，徐迎锋，徐良

1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2.河南省骨科医院，河南 郑州 450016；3.河南中医药大学，河南 郑州 450046

股骨头坏死被称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是青年患者致残的主要原因之一[1]，该病发病机制相对不明，多导致股骨头进行性塌陷和关节破坏，伴有严重疼痛和残疾[2]。目前，手术治疗是早、中期患者的有效治疗方法，但存在治疗费用昂贵、创伤较大、并发症多等不足。与此同时，中医药治疗股骨头坏死已经在相关的西医共识和指南中得到推荐，其疗效和优势正逐渐得到骨科领域专家的认可，可改善患者的功能，有效减轻疼痛，提高患者的生活质量[3-5]。Fang等[6]研究显示，活血通络胶囊能够通过抑制lncRNA-MIAT而促进成骨，从而改善股骨头坏死。邓海军[7]通过对132例股骨头坏死患者进行临床观察，证明中药、热敷、针灸等中医综合治疗股骨头坏死取得了较好疗效。另有研究显示，中医综合疗法联合功能锻炼治疗股骨头坏死亦疗效显著[8]。笔者于2013年12月至2017年12月，在辨证论治的基础上，使用补肾生骨方结合健康管理的方法干预股骨头坏死患者71例(120髋)，临床疗效显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年12月至2017年12月在河南中医药大学第三附属医院就诊的71例(120髋)股骨头坏死患者，采用配对分组对照研究法，将患者按照国际骨循环研究会(association research circulation osseous，ARCO)分期、坏死面积、Harris 评分(±10分)、发病原因、入院治疗时间(±3个月)、体质量指数(±5)、年龄(±10岁)等7个条件进行配对分组，每组各60髋。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。治疗过程中，治疗组脱落1例1髋，对照组脱落1例2髋。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准依据《股骨头坏死保髋治疗指南(2016版)》诊断标准[9]；分期标准参照ARCO的分期标准[10]。

1.2.2 中医辨证标准参照郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》[11]，中医辨证为肝肾亏损证。主症：局部疼痛，活动受限，跛行，患肢肌肉萎缩；次症：腰膝酸软，行走乏力，目眩，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。

1.3 病例纳入标准(自拟)①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②ARCO分期为Ⅱ期、Ⅲa期和Ⅲb期者；③年龄20～55岁；④同意治疗过程中放弃其他治疗措施者；⑤签署知情同意书者。

1.4 病例排除及脱落标准(自拟)①合并有严重心脑血管、消化系统、血液系统等危及生命的原发病及精神病者；②合并髋关节骨性关节炎者；③合并因髋臼或股骨颈骨折留存内置入物者；④合并有强直性脊柱炎、类风湿病、痛风等其他风湿性疾病者；⑤在治疗观察期间患上其他疾病而需使用激素治疗者；⑥试验期间嗜酒者；⑦已接受其他相关治疗，可能影响本研究结果的患者；⑧未按照治疗方案及术后连续随访少于2年者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

1.5.1.1 口服补肾生骨方方药组成：骨碎补 10 g，续断10 g，杜仲15 g，丹参20 g，鸡血藤15 g，当归15 g，熟地黄15 g，川牛膝15 g，赤芍15 g，桑寄生20 g，甘草6 g。根据症状进行随症加减，疼痛严重，舌质紫暗者加延胡索10 g，三棱15 g，莪术15 g；脾虚湿盛者加茯苓20 g，白术15 g；湿热重者加虎杖15 g，黄柏15 g。以上中药由河南中医药大学第三附属医院药房提供，水煎服，每日1剂，分两次口服。3个月为1个疗程，每个月服用25 d，停药5～6 d，共服用两个疗程，再随访两年。

1.5.1.2 髋关节功能锻炼(不负重)①直腿抬高：仰卧位。双下肢中立位伸直，双手置于身体两侧，一侧下肢缓慢抬高最大角度，然后缓慢放下，换另一侧下肢缓慢抬高最大角度。每次反复10～15次。②空蹬屈伸：仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，反复以屈髋为主蹬空，幅度、次数逐渐增加。每次反复10～15次。③屈髋分合：仰卧位，双足紧贴床面，最大限度屈膝屈髋，双手置于身体两侧；用双足跟交替为轴外展内收为最大承受限度，以外展为主，幅度、次数逐渐增加。每次反复10～15次。④髋内外旋转：仰卧位，双下肢中立位伸直，双足与肩同宽，双足尖垂直向上，以双足跟为轴心，双足带动下肢作内旋、外旋活动，每次反复10～15次。⑤髋后伸法：俯卧位。双下肢中立位伸直，双手置于身体两侧，一侧下肢缓慢最大角度后伸抬高，坚持2～3 s，然后轻轻放下，换另一侧缓慢最大角度后伸抬高。每次反复10～15次。⑥仰卧抱膝：仰卧位，一侧下肢缓慢抬起屈曲最大角度，双手抱膝尽量接近腹部；然后缓慢放下，同样方法换另侧肢体运动，每次反复10～15次。⑦仰卧外展：仰卧位：一侧下肢紧贴床面缓慢最大限度往外展，坚持2～3 s后还原至中立位，然后同法换另侧肢体。双侧肢体交替锻炼，反复10～15次。⑧侧卧外展：侧卧位：在下方的肢体伸直放平，在上方下肢缓慢最大幅度往外展，坚持2～3 s至中立位，然后同法换另侧肢体。双侧肢体交替锻炼，反复10～15次。

1.5.1.3 出行方式管理出行多乘车，少步行，步行超过100 m时，需拄拐杖辅助行走。拄拐方法：三点式：两拐和患足三点同时行走，患足不负重，健足独立负重行走；两拐和健足交替步行，常用于单侧股骨头坏死，双臂正常者。四点式：右足和左拐同时负重，左足和右拐同时负重，互相交替行走；常用于双侧股骨头坏死和单侧股骨头坏死。

1.5.1.4 体质量管理利用收集到的个人膳食信息，计算能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质及主要食物摄入量，并与平衡膳食比较，提示研究对象如何调整自己的膳食结构，使之达到平衡。体质量管理的核心内容是让身体活动和膳食结构指导相结合，控制原则强调以“周”为单位的总量，指导管理对象循序渐进，实现膳食结构的保持。

1.5.2 对照组采用髓芯减压植骨术治疗，患者仰卧位，在髋关节大转子外侧下2 cm处纵形切口长约3 cm，钻入导针至股骨头病变中心区软骨下0.5 cm处，沿导针方向将骨皮质钻透后用环钻沿导针方向建立清除死骨的隧道(直径为10 mm)，直至坏死区中央软骨下3～5 mm(即股骨头负重区)，将环钻取出，收集骨隧道内的健康松质骨碎块备用。万向刮匙沿骨隧道搔刮，去除股骨头内坏死骨，用生理盐水冲洗，植入自体骨或人工骨，并逐层夯实，缝合。术后常规应用抗生素预防伤口感染和预防下肢深静脉血栓；口服仙灵骨葆胶囊，每次3粒，每日3次，连续口服6个月，再随访两年。

1.6 观察指标①Harris髋关节功能评分[12]：对疼痛程度、关节功能、关节畸形及关节活动范围等4个方面对治疗前后的髋关节功能进行评价，评分≥90分为优，70分≤评分<90分为良，评分<70分为差。②影像疗效评价：由影像学和骨病科专家组成的专家组在盲态下对影像结果进行分析。采用前期专家组制定评价标准[13]，分为稳定、加重两种转归。稳定：治疗前后股骨头形态大致相同，处于稳定状态，坏死区(囊变区)骨密度改善，硬化带模糊，分期等级改善；加重：出现股骨头塌陷、关节增生。

2 结果

2.1 两组患者Harris评分优良率比较治疗组Harris评分优良率为96.61%，对照组为79.31%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者Harris 评分优良率比较 髋(%)

2.2 两组患者不同时间Harris评分比较治疗3个月，治疗组Harris评分高于治疗前，且高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗6个月，两组患者Harris评分均高于本组治疗前，且治疗组高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗9个月，两组患者Harris评分均高于本组治疗前，且治疗组高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间Harris评分比较

2.3 两组患者不同时间影像稳定率比较本研究治疗过程中，治疗组ARCOⅡ期有4髋出现塌陷，进入ARCOⅢa期；有1髋从ARCO Ⅲa期进入ARCO Ⅲb期。对照组ARCO Ⅱ期有12髋出现塌陷，进入ARCO Ⅲa期；有6髋继续塌陷从ARCO Ⅲa期进入ARCO Ⅲb期；有2髋继续塌陷从ARCO Ⅲb期进入ARCO Ⅲc期。治疗12个月，治疗组稳定率为93.22%，对照组为79.31%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组加重率为6.78%%，对照组为20.69%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间影像稳定率比较 例(%)

3 讨论

股骨头坏死属中医“骨痹”“骨蚀”的范畴，其病因病机目前尚无统一认识。曹贻训认为，股骨头坏死本质为本虚标实，肝肾亏虚为本，血瘀、邪毒阻滞经络为标[14]。袁浩认为，“血瘀”是该病首要因素，并提倡将活血化瘀治法贯穿疾病的治疗始终[15]。胡星荣等[16]认为，该病是由于脾虚痰湿生浊毒，浊毒日久化生“瘀毒”，留于骨髓而成骨痹。有研究发现，非创伤性股骨头坏死辨证分型中痰瘀阻络证最为常见，主张中医治疗应“痰瘀同治”[17-18]。综合各医家经验不难发现，该病发病多因肝肾亏损、血瘀痰阻所致。笔者结合“肾主骨生髓，肝藏血主筋”的论述，认为该病多因肝肾亏虚、筋骨失养，或加以外伤、用药不当而致髋关节局部气血瘀滞，从而发为骨蚀；治疗时当补肾强骨、活血化瘀。

补肾生骨方是我科多年来用于治疗肝肾亏虚、瘀血阻络型股骨头坏死的经验方。方中骨碎补、续断可续筋接骨，杜仲、桑寄生、川牛膝可补肾强骨，丹参、鸡血藤、当归、熟地黄、赤芍可活血补血，甘草调和诸药。全方配伍，以补肾强骨为主，活血通络为辅。现代药理学研究发现，骨碎补总黄酮可能通过增加成骨分化和骨细胞再生、降低股骨头坏死动物模型的空骨陷窝率[19]。续断有效成分能够促进成骨细胞增殖和矿化结节形成，且续断、骨碎补合用能够起到增效减毒的作用[20]。牛膝中的三萜类化合物能够减轻糖皮质激素引起的成骨细胞抑制和骨细胞凋亡引起的成骨障碍[21]。赤芍可抑制血小板凝集和炎症因子表达，改善局部血流动力学和微循环[22]。炙甘草有效成分——甘草多糖能有效减轻软骨细胞氧化损伤，且能够促进软骨细胞增殖，具有保护关节软骨，防治骨关节炎的作用[23]。因而补肾生骨方不仅能活血化瘀、改善微循环、缓解股骨头坏死疼痛症状，还能通过增加成骨分化和骨细胞再生，促进坏死修复，从而降低患者疼痛症状，改善髋关节功能。

本研究治疗组ARCO Ⅱ期有4髋出现塌陷，进入ARCO Ⅲa期；有1髋从ARCO Ⅲa期进入ARCO Ⅲb期。对照组ARCO Ⅱ期有12髋出现塌陷，进入ARCO Ⅲa期；有6髋继续塌陷从ARCO Ⅲa期进入ARCO Ⅲb期；有2髋继续塌陷从ARCO Ⅲb期进入ARCO Ⅲc期。治疗组影像稳定率为93.22%，表明治疗组在预防股骨头塌陷方面优于对照组。治疗组优良率为96.61%，高于对照组的79.31%。以上表明治疗组在减轻疼痛、改善关节活动和关节功能等方面明显优于对照组。

股骨头坏死治疗的关键在于预防塌陷，股骨头的塌陷与否决定着股骨头坏死的分期和预后，股骨头的形态的塌陷会引起髋关节头臼关系不稳定、并发关节炎，最终导致关节置换。所以，股骨头坏死的整个治疗过程保持股骨头形态的稳定非常重要，也就是预防塌陷贯穿整个治疗过程，故包含保护性负重在内的健康管理尤为重要。髓芯减压术在早期股骨头坏死的治疗中能够延缓疾病进展，短期内防止塌陷[24]。但Sultan等[25]统计的各类保髋手术远期成功率为56%～81%，与非手术治疗的成功率相比，并不占优势，况且手术带来的创伤也不可避免。研究表明，补肾活血类中药复方对股骨头坏死的治疗效果肯定，能够提高成骨细胞数量和活性，修复局部坏死血管[26]。杨静等[27]发现，补肾活血药物能够显著缓解股骨头坏死患者髋部疼痛，改善患髋功能及血液流变学指标，临床效果良好。曾宪峰等[28]应用补肾活血药物治疗早期非创伤性股骨头坏死有效率达 89.7%，临床效果显著。笔者采用补肾成骨方治疗股骨头坏死，配合无负重的功能锻炼方法、拄拐出行的管理方式及体质量管理，可以有效避免因负重引起的股骨头塌陷，为中药修复坏死骨赢得了时间和空间。中药口服结合健康管理提高了临床疗效，从影像学方面亦得到证实。本方法也体现了“动静结合，筋骨并重”的治疗理念。