慢性静脉疾病患者梯度压力弹力袜穿戴依从性的研究进展

张 林，刘晓艳，宁 宁，赵纪春

四川大学华西医院血管外科 / 四川大学华西护理学院，四川 成都 610041

慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是一种常见的血管慢性疾病，它是以一系列症状和体征为特征的综合征，因静脉结构或功能异常导致静脉血液回流不畅、静脉内压过高而引发，多见于下肢，以下肢沉重、疲劳、胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养代谢病变及静脉溃疡为主要临床表现[1]。该病病程长达数十年，且目前无论是传统外科手术或微创手术均难以达到彻底治愈的效果，不仅使患者长期承受身心痛苦，还会增加卫生经济资源耗损[2-3]。2009——2013年，国际静脉联盟在全球23个国家组织开展的迄今为止静脉医学领域最大规模的一项多中心流行病学调研结果显示，69.94%的受调查者存在下肢CVD[4]。20世纪90年代，国内学者在中国东部沿海部分省市调查各职业人群6万余人，发现下肢静脉疾病的患病率为8.89%[5]。随着年龄的增长，CVD的发病率不断升高，目前，中国已进入老龄化社会，未来CVD所面对的慢病管理挑战极大[6-7]。梯度压力弹力袜（graduate compression stocking，GCS）压力治疗因可促进静脉血液向心回流，防止血液反流导致的瘀滞，减轻下肢肿胀、疼痛等症状，可有效保护下肢静脉，延缓CVD病情进展，被认为是治疗CVD的基石[8]。而GCS需患者长期居家自主穿戴，患者依从性是保障其疗效的关键[9]。本文通过检索和阅读国内外相关文献，对CVD患者GCS穿戴依从性的概念、评估方法、现况及影响因素等进行综述，以期为CVD的慢病管理工作提供参考依据。

1 GCS穿戴依从性的概念

患者依从性又称为患者医嘱顺从性或顺应性，指患者的行为与医务人员给出的建议相符合的程度[10]。尽管患者依从性已多年被作为临床研究者的研究主题，并已有较丰富的心理学、行为学等相关理论作为研究基础，内容涉及广泛[11-12]，但是，目前国内外针对下肢CVD患者GCS穿戴依从性的相关研究均较匮乏，大部分研究的关注点主要集中在GCS穿戴疗效及最佳穿戴时长的探索中，反而对作为GCS疗效、实施方案研究基础和前提的患者GCS穿戴依从性研究重视不足[9,13]。Kankam等[13]于2018年就CVD患者GCS穿戴依从性的相关研究进行综述，共纳入62篇相关报道，发现其中仅34篇报道对患者GCS穿戴依从性的概念进行了阐述，且存在对GCS穿戴依从性概念理解片面，仅关注GCS穿戴时长依从性的问题。近年来，随着人们对CVD患者GCS穿戴依从性研究的深入，患者GCS穿戴依从性的概念也逐渐得到补充和具化，Wade等[14]将患者GCS穿戴依从性的概念进行更新，将其定义为患者穿戴GCS的方法和时长与医嘱建议的符合程度。

2 GCS穿戴依从性的评估方法

2.1 GCS穿戴依从性的监测方法

目前，患者的依从性监测方法主要分为直接监测法和间接监测法两种。直接监测法是通过直接观察、实验室检测等途径直接获取依从性数据，如生物鉴定法，通过收集相关实验室数据指标评估患者的依从性[15]。在关于下肢CVD患者GCS穿戴依从性的研究中，由于常需远程监测、监测时间长、监测指标不确定、存在监测技术短板等问题，导致以往很难采用直接监测法对患者GCS穿戴依从性行为进行直接追踪。直至近年，随着物联网信息技术的飞速发展，可穿戴材料、传感器技术、医疗芯片技术、通信技术等现代科技的支持才使研究者对此类患者GCS穿戴依从性行为完成远程直接监测成为可能[16-17]。2016年，Uhl等[18]首次利用可穿戴电子温度记录仪获取患者GCS穿戴依从性数据，为今后采用直接监测法追踪患者GCS穿戴依从性数据工作奠定了基础。虽然直接监测方法的准确度较高，且已有部分研究者将这种利用可穿戴设备的直接监测法视为测量患者GCS穿戴依从性的“金标准”，但它也同时面临成本投入高昂、临床难以广泛推广的现实问题[19]。另外，目前，可穿戴电子温度记录仪、可穿戴计步器等仅可根据温度和步数的变化追踪患者是否穿戴GCS及穿戴时长，尚不能完成对患者GCS穿戴质量的监测（如穿戴期间是否出现袜体褶皱、滑脱等影响穿戴效果的现象），对患者GCS穿戴依从性的监测还不够全面。

间接监测法包括问卷调查法、访谈法、日记记录法等形式，目前，患者GCS穿戴依从性追踪测量相关研究报道均来自国外，多采用问卷调查法与访谈法的形式收集患者的依从性资料[13]，如Clarke-Moloney等[20]编著的《医用梯度压力弹力袜穿戴依从性及舒适度评估问卷》、Allaert等[19]编著的《患者穿戴梯度压力弹力袜依从性自测问卷》。间接监测法具有实施简便、可行性高、节约成本、可推广性好的优势，但也易受患者回忆偏倚、报告偏倚及调研者信息偏倚等因素的影响而降低调查结果的准确性。

2.2 GCS穿戴依从性的判定标准

关于患者GCS穿戴依从性情况，在临床实践中通常很难界定，目前，CVD研究界针对该问题仍未达成统一标准[13]。部分研究采用问卷调查法或访谈法请患者回忆过去一段时间穿戴GCS的情况，根据患者回忆情况，在事先设置的依从性等级选项“每天白天”“每天部分时间”“部分日期”“每天24小时”“从不穿戴”中进行选择，并根据选项结果进行较粗略的依从性判定[21-22]。也有部分研究采用时间计量统计的方法进行依从性划分，Uhl等[18]主张采用计算GCS定期穿戴日覆盖率的形式判定患者的依从性，以GCS穿戴日覆盖率＞50%为“依从性好”的判定标准，例如，某患者一周内有5天穿戴GCS，GCS穿戴日覆盖率为71%，则判定该患者属于依从性好的患者。另外，也可将计量统计与分类统计进行结合，对患者GCS的穿戴依从性进行判定，Rastel[23]对144例CVD患者进行随访，并根据患者GCS穿戴时间对其GCS穿戴依从性进行分级界定：（1）每日穿戴：每年穿戴日＞300天，每天8小时；（2）季节性穿戴：每年穿戴日为200～300天，每天8小时；（3）偶尔穿戴：每年穿戴日＜200天或每年200～300天但每天＜8小时；（4）不穿戴：自医师开具医嘱起每年穿戴日＜4天。值得注意的是，无论采用何种GCS穿戴依从性判定方法，就患者的依从性测量内容而言，现有的GCS穿戴依从性追踪报道均存在片面关注GCS穿戴“量”的问题，仅对GCS穿与不穿、穿戴时间问题进行追踪，而忽略对患者GCS穿戴方法、维护方法掌握度等能够体现患者GCS穿戴“质”的指标开展全面测评。

3 CVD患者GCS穿戴依从性现况

患者GCS穿戴依从性是直接影响GCS穿戴效果的重要因素。Mayberry等[24]对113例接受GCS压力治疗的静脉溃疡患者展开长达15年的队列研究，结果显示，患者接受基础护理及人均5.3个月的GCS压力治疗后，GCS穿戴依从性高组患者的溃疡愈合率为97%，而依从性差组患者的溃疡愈合率为55%，随访发现，依从性高组患者的静脉溃疡复发率为16%，依从性差组患者的静脉溃疡复发率则高达100%。尽管如此，患者GCS穿戴依从性却不佳，Kankam等[13]的研究对8104例CVD患者平均随访1年时间的GCS穿戴数据进行分析，结果显示，仅5371例患者可严格遵照医嘱进行GCS日常穿戴。Raju等[25]的研究对3144例CVD患者进行GCS穿戴依从性调研，结果显示，3144例CVD患者中，63%的CVD患者完全未遵照医嘱进行GCS穿戴，或短暂穿戴后放弃，仅有21%的患者坚持每天穿戴GCS。Ayala等[26]的研究对889例CVD患者的GCS穿戴依从性进行调查，结果显示，仅有31.8%的患者可完全遵照医嘱穿戴GCS，完全未遵照医嘱穿戴GCS的患者占8.5%。上述研究结果虽然存在一定的差异，但均同时反映了CVD患者GCS穿戴依从性较低的客观事实。

为了深入分析CVD患者GCS穿戴依从性现况，研究者们也着手于不同人口学特征、病史、病程及穿戴不同类别GCS等个性化特点的患者进行GCS穿戴依从性数据亚组分析。Raju等[25]的研究结果显示，不同年龄、性别和病程的CVD患者的GCS穿戴依从性比较，差异均无统计学意义，而既往有下肢深静脉血栓栓塞症病史的患者的GCS穿戴依从性明显高于无下肢深静脉血栓栓塞症病史的患者（50%vs35%，P＜0.01），CVD病程长患者的GCS穿戴依从性明显高于CVD病程短的患者（CVD不同病程组患者的GCS依从率结果：病程＜1年组，25%；病程为1～5年组，34%；病程为6～10年组，40%；病程＞10年组，44%；P＜0.05）。Suehiro等[27]的研究对120例年龄≥65岁的老年CVD患者的GCS穿戴依从性进行为期1个月的随访，结果显示，就不同压力级别GCS穿戴依从性差异而言，穿戴中等压力级别（20～30 mmHg）（1 mmHg＝0.133 kPa）GCS患者的GCS穿戴依从性高于穿戴高压力级别GCS的患者（30～40 mmHg），差异有统计学意义（96%vs69 %，P＜0.05）。

4 GCS穿戴依从性的影响因素

针对CVD患者GCS穿戴依从性较低的问题，有研究逐渐开始对其产生的原因进行分析。目前，可将CVD患者GCS穿戴依从性的影响因素大致归纳为两类：GCS所致穿戴不适类影响因素和患者穿戴限制类影响因素（表1）[20,25-26,28]。

表1 CVD患者GCS穿戴依从性影响因素相关研究

值得注意的是，目前，大部分研究发现CVD患者GCS穿戴依从性的影响因素仅依靠患者自我报告这一单一的调研形式。除了从患者主观体验层面分析其依从性较低的原因外，目前尚无相关研究从患者身心状态、外部环境、行为动机等方面着手全面分析患者GCS穿戴依从性的影响因素，有待今后的研究在更加系统、全面的心理学和行为学等理论框架的指导下对CVD患者GCS穿戴依从性的影响因素进行分析。

5 GCS穿戴依从性的干预措施

目前，关于GCS穿戴依从性的研究尚处于发展阶段，针对CVD患者GCS穿戴依从性干预策略的相关研究尚缺乏。有研究认为高质量的健康教育是提高患者GCS穿戴依从性的关键[29-30]。Uhl等[18]通过手机短信的方式每周发送标准化健康知识，以达到对CVD患者进行深度健康宣教的目的，结果显示，与常规面授宣教组患者相比，手机短信深度健康宣教组患者的GCS穿戴依从性可显著提高33%。近年来，部分研究开始意识到仅寄希望于提高健康教育质量来大幅度改善患者GCS穿戴依从性并不现实，Raju等[25]的研究指出，CVD患者的GCS穿戴时间漫长，期间GCS的更替费用势必给患者带来一定的经济负担，未来应适当调整相应慢病医疗补助政策，为CVD等慢性病患者减轻慢病管理负担，从而提高患者的治疗依从性。另外，目前，GCS型号多样，若患者自行购买的GCS与其病情不符，可能会影响GCS压力治疗的疗效，甚至导致严重不良反应发生，威胁患者的健康与生命[31-32]，有待进一步对该领域相关机构进行规范化管理，以帮助患者可选购正确、合格的GCS，从而提高患者穿戴依从性；GCS研发机构及生产商应关注CVD患者穿戴体验和主诉，对GCS材质、外观设计等进行改良，发明辅助穿戴设备，改善患者穿戴体验，从而提高其依从性。

6 小结与展望

CVD患者GCS穿戴依从性是GCS压力治疗效果和患者安全保障的关键，但目前CVD患者的GCS穿戴依从性现况却不容乐观。患者GCS的穿戴依从性不应仅根据GCS穿戴时长进行片面测评，还应当追踪患者GCS穿戴方法等相关依从性指标，开展更加全面、细致化的依从性研究工作。在GCS穿戴依从性评估方面，应充分发挥现代科学技术的精准、便携优势，恰当结合传统的问卷调查法、访谈法等数据调研方式，确保所收集患者GCS穿戴依从性数据的科学性和全面性；各医疗中心及研究机构还应加强GCS依从性研究工作的协作与沟通，以早日形成规范、统一的GCS穿戴依从性判定标准。今后研究应在更为系统全面的心理学、行为学等理论框架指导下开展CVD患者GCS穿戴依从性影响因素的研究，并根据影响因素有针对性地制订可行、有效的CVD患者GCS穿戴依从性改善策略。