术后首次MELD评分及其衍生评分对肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的预测价值

赖曼 王鑫 姚勤伟 刘海霞 许瀛 何莉 栗光明

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高，往往合并其他器官功能损伤或障碍，肝移植是指南推荐的中晚期肝衰竭最有效的治疗手段，是肝衰竭患者的挽救性治疗措施[1-2]。有效预测肝衰竭患者的术后早期生存率可以加强预后不佳患者的围手术期管理，因此人们开发了众多预测模型用于评估肝移植受者预后。其中术后终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分可以预测患者病死率及肝移植相关并发症的发生率，同时也诞生了许多MELD相关的衍生评分，如MELD联合血清钠（MELD-Na）评分、MELD联合血乳酸（MELD-Lac）评分等，本文主要对术后首次MELD评分及相关衍生评分对于肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的预测价值进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年10月首都医科大学附属北京佑安医院重症医学科收治的行肝移植术的135例肝衰竭患者的临床资料。根据术后28 d的生存情况分为早期生存组（110例）和早期死亡组（25例），早期生存组中，男87例，女23例，原发病包括乙型病毒性肝炎（乙肝）59例、丙型病毒性肝炎（丙肝）7例、酒精性肝病25例、药物性肝病7例、其他12例；早期死亡组中，男12例，女13例，原发病包括乙肝15例、丙肝4例、酒精性肝病3例，药物性肝病2例、其他1例。肝衰竭诊断标准参见《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[3]。

1.2 研究方法

收集所有患者的一般资料和手术前、后相关实验室检测指标，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TB）、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）、凝血酶原时间国际标准化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）等。患者术后回到重症监护室（intensive care unit，ICU）进行首次MELD评分、MELD-Na评分和MELD-Lac评分，分别按以下公式进行计算：MELD评分=3.8×ln［TB（mg/dL） ］ +11.2×ln（PT-INR）+9.6×ln［血清肌酐（mg/dL）］+6.4×病因（0：胆汁性或酒精性；1：其他原因）[4]；MELD-Na评分=MELD评分+1.59×（135-Na+），当血清Na+水平＞135 mmol/L时按135 mmol/L计算，当血清Na+水平＜120 mmol/L时按120 mmol/L计算，当血清Na+水平为120～135 mmol/L 时按实际数值计算[5]；MELD-Lac评分 =5.68×ln[乳酸（mmol/L）]+0.64×MELD评分+2.68[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，比较用秩和检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定MELD评分、MELD-Na评分与MELD-Lac评分对肝衰竭患者肝移植术后早期生存率预测的最佳截取值，计算3种评分的预测灵敏度及特异度，以评价不同评分预测肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的能力，采用Delong 检验比较3种评分的ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床资料比较

两组患者术前MELD评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后首次MELD评分、MELD-Na评分、MELD-Lac评分比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05，表1）。两组患者其余指标比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of patients between the two groups

2.2 三种评分对肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的预测能力

术后首次MELD评分、MELD-Na评分、MELDLac评分预测肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的AUC分别为0.653 [95%可信区间（confidence interval，CI） 0.515～0.792]、0.648（95%CI0.514～0.781）、0.809 （95%CI0.718～0.900），最佳截取值分别为18.09、18.09、19.97，约登指数分别为0.398、0.380、0.525，灵敏度分别为0.680、0.680、0.840，特异度分别为0.720、0.700、0.690。

MELD评分与MELD-Na评分预测肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的AUC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MELD-Lac评分预测肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的AUC大于MELD评分和MELD-Na评分，差异均有统计学意义（图1，均为P＜0.05）。表明术后首次MELD评分及MELD-Na评分对于肝衰竭患者肝移植术后早期生存率预测能力一般，术后首次MELD-Lac评分对肝衰竭患者肝移植术后早期生存率具有较高的预测价值。

图1 三种评分预测肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的ROC曲线Figure 1 ROC curves of three scores for predicting early survival rate after liver transplantation in patients with liver failure

3 讨 论

准确评估肝衰竭患者肝移植预后，可以为受者的围手术期管理和治疗提供参考，提高生存率。因此迫切需要一种可靠的预测肝移植预后的风险评估工具，基于此，本研究比较了MELD评分及其衍生评分在肝衰竭患者肝移植术后早期生存率中的预测价值。

MELD评分包含了肝病的相关主要指标，TB及PT-INR可以分别用于代表肝脏的代谢及合成功能，血清肌酐可以代表肝脏疾病的肝外表现，随后被验证可以作为不同终末期肝病患者群体生存的准确预测指标[7]。MELD评分最初是用于预测门静脉高压并发症患者的生存率，后被广泛应用于预测各种肝病严重程度并有效评估患者死亡风险[8-9]。2006年后基于移植中心的分配政策被MELD分配系统取代，用于确定移植等待名单上患者的器官分配优先级[10]。但遗憾的是，术前MELD评分并不能很好地预测肝移植术后受者的病死率[11-13]，本文对肝衰竭肝移植受者的临床资料进行回顾性分析，发现早期生存组及早期死亡组的术前MELD评分差异并无统计学意义，与既往文献报道相一致。

术后MELD评分可以很好地预测肝移植受者的短期和长期生存率，还可以预测原发性移植物失功等严重术后并发症的发生率[14-15]。Kim等[14]发现肝移植术后14 d的MELD评分是合适的肝移植短期预后预测因子。Khandoga等[16]发现肝移植术后14 d的MELD评分可以评估患者1年内生存率，而术后7 d的MELD评分对于移植物失功的预测价值最佳。Pommergaard等[15]则发现肝移植术后1～5 d的MELD评分与术后6～30 d肝移植相关并发症的发生率显著相关。Wagener等[17]则报道肝移植术后5 d的MELD评分是术后90 d移植失败的预测因子。然而，MELD评分未考虑与终末期肝病患者短期预后不良相关的一些指标，比如女性、血清肌酐和PT-INR 的实验室间变异性，仍有15%～20% 的患者无法通过MELD评分准确预测生存率[18-19]。2006年由Biggins等提出新的改良 MELD 评分——MELD-Na评分可用于评估肝硬化患者疾病严重程度和区分治疗干预措施，并预测肝硬化相关病死率[20]。既往文献表明，在肝移植时或等待移植过程中，血清钠＜126 mmol/L是术后不良预后的危险因素[21]。也有建议使用MELD-Na评分替代MELD评分进行器官分配，使用MELD-Na评分进行肝脏分配很可能会降低等待移植患者的病死率[22]。

2014年Cardoso等提出了将乳酸纳入的MELDLac评分。大量急性事件（例如休克、败血症、心脏骤停、外伤、癫痫发作、缺血、糖尿病酮症酸中毒、硫胺素缺乏、肝衰竭和中毒）可以检测到高乳酸血症，可能与病死率增加有关[23-24]。对于急性肝衰竭患者，入院时的乳酸水平可以可靠地预测其生存率[25]。对于慢性肝病患者，MELD-Lac评分是其住院病死率的客观预测指标，入住ICU时的乳酸水平每增加1 mmol/L，病死率增加8%[26-28]。围手术期乳酸水平高和乳酸清除率降低与肝切除术后肝衰竭的发生率增加亦有关[29]。有研究发现，肝移植相关的缺血-再灌注损伤影响线粒体功能和生物能量学，可导致肝移植受者血乳酸水平升高，因此乳酸水平或乳酸清除率可用于预测肝移植术后的原发性移植物功能障碍等早期并发症[30-32]。本研究通过比较术后首次MELD评分、MELD-Na评分和MELD-Lac评分预测肝衰竭患者肝移植术后早期生存率的AUC发现，MELD评分和MELD-Na评分的预测准确性较低，MELD-Lac评分具有较高的预测准确性。

综上所述，术后首次MELD评分、MELD-Na评分对于肝衰竭患者肝移植术后早期生存率预测能力一般，而术后首次MELD-Lac评分是肝衰竭患者肝移植术后早期生存率更为可靠的预测指标。