三镜联合免“T”管术在胆囊结石合并肝外胆管结石中的应用

万仁海 徐建华 尚龙华

【摘要】 目的：探讨腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合免“T”管术在胆囊结石合并肝外胆管结石中的临床应用价值。方法：选择2020年2月-2021年5月江西省中西医结合医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者80例為研究对象。按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各40例。对照组实施腹腔镜胆囊切除+胆道探查+“T”管引流术，观察组实施腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜联合免“T”管术。比较两组手术指标，统计两组肝功能指标恢复正常时间，分析两组炎症细胞因子[超敏C反应蛋白（hs-CRP）]和致痛物质[感觉神经肽P物质（SP）]变化趋势，统计两组术后3个月并发症发生率。结果：观察组手术时间和术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组（P<0.05）。观察组谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素恢复正常时间均早于对照组（P<0.05）。观察组术后1、3 d及出院时hs-CRP、SP水平均低于对照组（P<0.05）。术后随访3个月，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：针对胆囊结石合并肝外胆管结石者，行腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合免“T”管术治疗，手术创伤小，有利于促进患者肝功能早期恢复，降低机体炎症反应和疼痛程度，且并发症少，安全性高。

【关键词】 腹腔镜 胆道镜 十二指肠镜 免“T”管 胆囊结石 肝外胆管结石

Application of Triple-scopy Combined with “T” Tube-Free Surgery in Gallbladder Stones Combined with Extrahepatic Bile Duct Stones/WAN Renhai， XU Jianhua， SHANG Longhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-052

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of laparoscopic， choledochoscopy and duodenoscope combined with “T” tube-free surgery in gallbladder stones combined with extrahepatic bile duct stones. Method： From February 2020 to May 2021， 80 patients with gallbladder stones combined with extrahepatic bile duct stones treated in Jiangxi General Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， 40 cases in each group. The control group was given laparoscopic cholecystectomy + biliary tract exploration + “T” tube drainage surgery， the observation group was given laparoscopic + choledochoscopy +duodenoscope combined with “T” tube-free surgery. The surgical indicators of two groups were compared， the time of liver function indicators to return to normal of two groups were counted， and the inflammatory cytokine [hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）] and the pain-causing substance [sensory neuropeptide substance P （SP）] change trend of two groups were analyzed， the total incidence of complications in 3 months after operation of two groups were were counted. Result： The operation time and postoperative hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， the blood loss during operation was less than that of the control group， and the postoperative anal exhaust time was earlier than that of the control group （P<0.05）. The times of alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and total bilirubin returned to normal of the observation group were earlier than those of the control group （P<0.05）. The hs-CRP and SP levels of the observation group at 1， 3 d after operation and at discharge were lower than those of the control group （P<0.05）. Two groups were followed up for 3 months after operation， the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： For patients with gallbladder stones and extrahepatic bile duct stones， laparoscopic， choledochoscopy and duodenoscope combined with “T” tube-free surgery treatment can be performed with little surgical trauma， which is beneficial to promote the early recovery of patients’ liver function， reduce inflammation and degree of pain， with fewer complications and high safety.

[Key words] Laparoscopy Choledochoscopy Duodenoscope “T” tube-free Gallbladder stones Extrahepatic bile duct stones

First-author’s address： Jiangxi General Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Nanchang 330003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.011

胆囊结石合并肝外胆管结石其发病率约占胆石症总发病率的90%[1]。治疗上则以胆囊切除，胆道镜检联合“T”管引流为主，虽然其能有效解除结石困扰，但术后长时间的“T”管引流可能导致机体水、电解质平衡紊乱，同时留置“T”管期间可能出现管道移位、逆行感染、脱管等风险，且留置引流期间，给患者生活带来较大不便[2]。近年随着腹腔镜微创技术的发展，胆囊结石、肝内外胆管结石等均可通过微创手段进行治疗[3]。针对胆囊管、胆总管等的探查技术日益成熟，相对于常规的术后“T”管引流，能达到一期手术解决结石困扰，避免长时间留置“T”管给患者带来不适甚至并发症，而且手术无需切开Oddi括约肌，有效地保留患者生理功能，更利于术后早期恢复[4]。本研究则主要探讨腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜三镜联合，免“T”管引流治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月-2021年5月江西省中西医结合医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者80例为研究对象。纳入标准：年龄18～50岁;既往精神状况正常;文化程度小学及以上。排除标准：急性起病;化脓性胆管炎;严重循环呼吸功能不全;妊娠或哺乳期;其他原发性或继发性肝胆疾病;糖尿病;曾实施胆道相关手术。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组40例。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉气管插管下完成手术，并采取三孔法完成手术操作。对照组腹腔镜胆囊切除+胆道探查+“T”管引流术。术中仔细解剖胆囊三角后离断胆囊动脉，游离胆囊管，于胆囊壶腹部夹闭并离断胆囊管，取出胆囊，随后胆道镜置入胆总管行取石术，随后留置“T”管引流。观察组实施腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜下免“T”管术。术中取头高脚低位，选擇脐上、剑突下、右锁骨中线肋缘下分别置入镜头和操作鞘卡，暴露胆囊三角并显露胆囊管上可吸收夹，但暂不离断胆囊，以便术中牵拉，随后分离胆囊动脉并离断，并以胆囊为支点牵拉暴露胆总管，小注射器针头试穿明确胆汁确认胆总管，于胆总管前壁切开1 cm左右切口，置入胆道镜并取出胆总管、左右肝胆管和肝内外胆管中结石，评价Oddis括约肌功能及有无合并狭窄，随后通过胆道镜明视下置入引导丝越过壶腹部并进入十二指肠内，结合应用十二指肠镜明视下抓取鼻胆管远端将其经鼻腔内脱出体外，随后再次确定胆管中鼻胆管位置后妥善固定，最后离断并切除胆囊管及胆囊。

1.3 观察指标与评定标准 （1）比较两组手术指标。包括手术时间、术中失血量、术后住院时间及术后肛门排气时间。（2）比较两组肝功能指标恢复正常时间。肝功能指标包括谷丙转氨酶（ALT，双抗体夹心法，正常值0～40 U/L）、谷草转氨酶（AST，双抗体夹心法，正常值0～40 U/L）和总胆红素（TBIL，酶循环法，正常值3.4～17.1 μmol/L）。（3）比较两组术前、术后1 d、术后3 d和出院时超敏C反应蛋白（hs-CRP）、感觉神经肽P物质（SP）变化趋势。hs-CRP采用免疫比浊法检测，正常值≤10 mg/L;SP采用酶联免疫吸附法检测，正常值287.43～683.45 pmol/L。（4）统计两组术后随访3个月并发症发生情况。并发症包括胆漏、胆道出血、结石残余及胆道狭窄。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男15例，女25例;年龄19～50岁，平均（35.7±2.9）岁;确诊胆囊结石合并胆总管结石时间1个月～3年，平均（1.5±0.2）年。对照组，男14例，女26例;年龄18～49岁，平均（35.6±2.8）岁;确诊胆囊结石合并胆总管结石时间1个月～3年，平均（1.6±0.3）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间和术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组肝功能指标恢复正常时间比较 观察组谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素恢复正常时间均早于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组hs-CRP变化趋势比较 两组术前hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后1、3 d及出院时hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组SP变化趋势比较 两组术前SP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后1、3 d及出院时SP水平均低于对照组（P<0.05）。见表4。

较术后随访3个月，观察组并发症发生率低于对照组（字2=7.314，P=0.007），见表5。

3 讨论

胆囊结石合并肝外胆管结石属于临床常见结石性疾病，以往实施的胆囊切除+胆总管切开取石联合“T”管引流是治疗主流[5]，其虽能有效清除结石，适应范围广，治疗方法成熟，安全性高，且通过留置的“T”管还能达到一定的术后引流微小残留结石的目的[6]，然而该术式创伤大，尤其是术后长时间留置“T”管，其以发生水电解质紊乱、酸碱失衡、胆漏、胆道感染等风险，从而导致患者术后住院时间延长，并发症增多等风险[7]。腹腔镜联合胆道镜联合十二指肠镜治疗，一期置入鼻胆管达到免“T”管引流效果，通过胆管支撑，减少常规“T”管引流术后电解质失衡及意外脱管等风险[8]，同时还最大限度地保留Oddi括约肌功能，显著改善患者术后生活质量，越来越受到临床重视[9]。

本研究针对胆囊结石合并肝外胆管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜联合十二指肠镜三镜联合，免“T”管治疗，相对于常规腹腔镜下胆囊切除、胆道探查、“T”管引流，比较两组手术指标发现，观察组手术时间和术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组（P<0.05）。证明针对胆囊结石合并肝外胆管结石实施三镜联合免“T”管治疗，其手术创伤小，更利于术后恢复。同时比较两组肝功能指标恢复正常时间发现，观察组谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素恢复正常时间均早于对照组（P<0.05）。说明针对胆囊结石合并肝外胆管结石实施三镜联合免“T”管术治疗，可更有效地促进患者损伤的肝功能早期恢复正常。另外统计两组炎症因子hs-CRP变化趋势和致痛物质SP变化趋势发现，观察组术后1、3 d及出院时hs-CRP、SP水平均低于对照组（P<0.05）。证实针对胆囊结石合并肝外胆管结石实施三镜联合免“T”管术治疗，能更大限度地降低机体炎症反应，且手术创伤相对较小，患者术后疼痛程度相对较低。最后统计两组术后随访3个月并发症发生情况发现，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。说明针对胆囊结石合并肝外胆管结石实施三镜联合免“T”管术治疗，其并发症少，安全性高。

本研究观察组实施的腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合，并一期置入鼻胆管达到免“T”管引流目的，术中明视下进行肝内外胆管探查，有效地针对肉眼可见结石进行处理[10]，显著提高结石取出率，更利于术后残余微小结石的排出[11]。而且其手术创伤小、操作范围小，进一步降低手术对机体的促进而减轻严重反应[12]。同时结合鼻胆管置入达到胆道支撑效应，有效降低胆道压力，并避免了常规“T”管引流所致的并发症，缩短手术时间，减少出血量，在达到充分引流效果同时，达到一期缝合效果[13]。然而三镜联合操作相对复杂，可能因十二指肠镜置入失败而导致中转开腹可能，同时对医师操作亦提出更高要求[14-20]。

综上所述，针对胆囊结石合并肝外胆管结石患者，行腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合免“T”管术治疗，手术创伤小，有利于促进患者肝功能早期恢复，降低机体炎症反应和疼痛程度，且并发症少，安全性高。

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（收稿日期：2021-12-13） （本文编辑：程旭然）