以循证为基础的预见性护理联合压力梯度治疗在神经重症患者DVT预防中的应用

曹晶晶，徐月红，仲晨馨，王 清

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京210014)

下肢深静脉血栓形成(DVT)与血液高凝状态、血液流速缓慢及静脉壁损伤的因素密切相关，大部分DVT患者处于长期制动状态(骨科大手术后或重症患者)[1-2]。有研究显示，神经重症患者DVT发病率为20%～25%，约5%出现DVT的患者可进一步发展为肺栓塞，病死率为普通患者的1.5倍[3]。神经重症患者存在昏迷、卧床时间长等问题，不但缺乏正常的肢体运动，甚至因某些治疗需求导致体位变化频率较低，加之长期接受静脉置管、创伤后血液输出量较低，导致深静脉血流流速缓滞，使此类患者成为下肢DVT高发群体。相关研究指出，预见性护理可有效预防DVT高危群体的相关不良事件发生，改善凝血功能，但仍存在部分患者干预效果不佳[4]。近年来，随着临床循证医学理念在临床护理工作中的推广应用，逐渐实施以循证为基础的预见性护理模式，在危险因素预防中进一步加入循证依据，目前在部分癌症患者并发症预防中有所应用，但在神经重症患者中较少应用[5-6]。本研究将以循证为基础的预见性护理联合压力梯度治疗应用于神经重症患者下肢DVT预防中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2020年6月30日收治的148例神经重症患者为研究对象。纳入标准：①存在神经重症疾病者；②年龄18～65岁者；③家属对本研究知情同意。排除标准：①合并下肢骨折或严重下肢肌肉、皮肤创伤者；②存在全身严重感染状态者；③体质极度虚弱，无法接受下肢相关康复锻炼措施者。本研究经医院伦理委员会审批通过。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各74例。观察组男59例、女15例，年龄32～72(49.15±11.36)岁；病变类型：硬膜外血肿31例，脑挫裂伤并硬膜外血肿16例，高血压脑出血16例，脑挫裂伤并脑内出血7例，脑血管畸形出血2例，重型颅脑损伤2例；受教育程度：大专及以上12例，高中、中专42例，初中及以下20例。对照组男57例、女17例，年龄30～74(48.95±12.14)岁；病变类型：硬膜外血肿29例，脑挫裂伤并硬膜外血肿16例，高血压脑出血17例，脑挫裂伤并脑内出血9例，脑血管畸形出血2例，重型颅脑损伤1例；受教育程度：大专及以上10例，高中、中专46例，初中及以下18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实施常规护理。包括病室管理、常规健康教育、饮食指导、药物指导。观察组在对照组基础上实施以循证为基础的预见性护理联合压力梯度治疗，具体步骤如下。①危险因素评估：由护理人员查阅神经重症患者DVT风险因素相关文献，整理相关因素列表，了解患者病史、具体病情进展情况、治疗方式、体格检查情况等相关信息，以Wells评分法评估其DVT发生风险。②循证健康教育：由护理人员对患者、家属发放DVT预防健康手册，由护理人员进行讲解，引导患者、家属了解DVT的发病病因、临床表现及预防方式，重点说明卧床、久坐、长时间制动等原因；向患者说明部分生活习惯与DVT发生的关系，如患者、家属可通过戒烟降低其对周围血管的影响(规避血管痉挛)，鼓励患者大量饮茶或果汁(降低血液黏稠度)，多食富含纤维素的果蔬(改善肠蠕动)，预防便秘，冬季注重下肢保温(有利于血液循环)。③高危患者重点监测：观察患者肢体肤色、温度，评估其下肢浅静脉充盈、肢体肿胀程度及掌握该部位静脉回流情况，记录患者每日小腿最粗周径、凝血功能指标，若出现异常及时联系责任医生进行处理。④活动锻炼指导：给予部分手术治疗麻醉效果未消失、存在意识障碍的患者下肢被动活动，抬高下肢，随后按摩其腓肠肌、比目鱼肌等，减少血液回流不畅，同时需保证患者膝下未垫置软枕，保证其下肢回流不受影响，定时给予翻身、体位改变；嘱意识状态恢复较好的患者符合病情恢复需求的前提下，早下床活动。⑤压力梯度干预：给予患者大腿、腓肠肌间隙性气囊充气加压，加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于周期性的加压、减压的机械作用，产生搏动性的血流通过，远端肢体的深静脉系统促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成，再结合功能锻炼方法、联合使用肝素药物，减少并发症的发生，梯度压力治疗时2次/d，每次30 min，梯度压力60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。⑥循证药物预防：术后6 h后应用抗凝药物，监测患者出凝血时间、血常规、便常规及相关凝血指标，密切观察皮肤黏膜出血、咯血、针孔渗血等肉眼可见现象，出现异常情况后及时联系医生进行处理。

1.3 评价指标 ①比较两组干预后6周下肢DVT、胀痛发生情况及腿围增长度。②采用Fugl-Meyer评定量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)评价两组干预前、干预6周后的下肢运动功能，FMA共17个条目[7]，每项评分0～2分，总分0～34分，得分越高表示患者下肢功能越佳；BBS共14个条目[8]，每项0～4分，总分0～56分，得分越高表示患者平衡功能越好。③采用应对方式评定量表(CSQ)评价两组干预前、干预6周后的应对方式，包括消极应对、积极应两个方向[9]，其中消极应对8个条目，积极应对12个条目，每项0～3分，相应领域得分越高表示应对方式更趋于对应方向。④采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评价两组干预前、干预6周后的生活质量，包括躯体功能、物质生活、心理功能、社会功能等领域[10]，共74个条目，每项1～5分，总分为74～370分，得分越高表示生活质量越高。

2 结果

2.1 两组下肢DVT、下肢胀痛发生情况及腿围增长度比较 见表1。

表1 两组下肢DVT、下肢胀痛发生情况及腿围增长度比较

2.2 两组干预前后FMA、BBS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后FMA、BBS评分比较(分，

2.3 两组干预前后CSQ评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CSQ评分比较(分，

2.4 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表4。

表4 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

3 讨论

神经重症患者病情较重，除存在意识障碍、长时间卧床制动外，需接受静脉置管、脱水药物应用及镇静措施，其血液存在高凝状态，发生下肢DVT的风险较高。而DVT的发生可引发一系列血栓形成后遗症，影响其生存质量、后续康复效果，故实施合理有效的预防性护理措施十分必要[11]。

大部分DVT患者早期无明显症状，因静脉系统存在数量较大的侧支循环，早期血栓形成无法阻碍静脉血回流，而血栓持续蔓延至一定程度，侧支循环发生堵塞后方可出现下肢肿胀等临床表现。静脉血栓一旦形成，其可在数小时内发生机化，溶栓治疗无法发挥作用，甚至增加出血风险，而手术取栓因血栓与静脉壁发生粘连而难以实施，故目前尚无治愈下肢DVT的手段，只能以预防干预、缓解血栓后遗症为主要应对措施。以循证为基础的预见性护理作为以临床经验为循证处理前提的风险预防干预方法，其侧重于对特定疾病风险因素的分析预防、对现有预防体系的强化，目前已被应用于各类手术麻醉并发症、术后并发症的预防中，并取得一定成效[12]。本研究结果显示，干预6周后，观察组下肢DVT、下肢胀痛发生率低于对照组(P<0.05)，腿围增长度短于对照组(P<0.05)，提示以循证为基础的预见性护理联合压力梯度治疗可有效预防神经重症患者下肢DVT发生。分析其原因：该干预方法下护理人员首先筛查评估患者DVT的风险因素，然后以循证健康教育针对患者及家属在日常活动、饮食方面的习惯与下肢DVT的关系，使患者、家属预先建立起DVT预防的心理认知，随后以活动锻炼、压力梯度干预、药物预防为手段，外部调节下肢静脉回流，重点监测DVT高危患者，及时对应处理皮肤表现异常的患者，使神经重症患者病情未完全缓解的状态下有效预防DVT，其中压力梯度治疗可通过下肢气囊加压提高静脉血液流速，以周期性的加减压力措施改善下肢血液循环，预防血栓形成。

有研究显示，神经重症患者因病情危重、意识状态不佳，患者术后面临长期卧床、行动不便、下肢功能减退等问题，其主观应对方式呈现消极改变，加之患者疾病认知不足，在早期主动活动锻炼中表现出主动性差、依从性不佳等问题，不利于下肢血液循环状态调节，DVT发生风险较高，不利于疾病康复，影响其生活质量[13]。本研究结果显示，干预后6周，观察组FMA、BBS、CSQ中积极应对、GQOLI-74评分均高于对照组(P<0.05)，CSQ消极应对评分低于对照组(P<0.05)，提示以循证为基础的预见性护理联合压力梯度治疗可有效改善神经重症患者下肢功能状态、应对方式及生活质量。分析其原因：首先，该干预方式下护理人员重点针对DVT形成风险因素及患者自身病情状态对患者及家属展开循证健康教育，重点告知DVT危害、日常照护中的预防方法，充分引起患者、家属的重视；其次，压力梯度治疗通过间隙性气囊加压效果加速患者下肢静脉淤血排空，并产生周期性搏动效果，改善下肢血流状态，减轻患者主动活动锻炼的压力，同时搭配合理运动量的下床活动锻炼，改善下肢功能状态，从而在日常活动中表现出良好的状态，提高生活质量。

综上所述，对神经重症患者采用以循证为基础的预见性护理联合压力梯度治疗，可预防下肢DVT，改善其下肢功能、应对方式及生活质量，临床应用价值较高。本研究为确保样本量充足，并未对神经重症患者疾病种类进行详细限制，故存在不同疾病对患者下肢功能状态评估的一定程度干扰，提示相关研究可进一步限制纳入患者发病种类，并细化、增加下肢功能锻炼方面的干预措施。