保护性膳食模式下的健康指导在萎缩性胃炎患者中的应用

刘 聪，景雪冰，巩丽娟，高 桃

(1.滨州医学院 山东烟台264003；2.淄博市中心医院；3.滨州医学院附属医院)

我国慢性萎缩性胃炎患病率高达25.8%，2%萎缩性胃炎患者最终发展成胃癌[1]。年龄、幽门螺杆菌感染、不良生活习惯及膳食模式是导致胃黏膜萎缩及胃癌的主要原因，幽门螺杆菌是第一致癌物质，其次是不健康的膳食模式[2-5]。膳食模式是指特定人群膳食中不同食物的数量、比例、种类、组合、消费频率等，它比单一食物或营养素更容易影响疾病的进展，已成为近期营养学家关注的重点[6]。有研究显示，与胃黏膜萎缩相关的膳食模式包括2类，即保护性膳食模式(传统模式，现代模式)和损害性膳食模式(酒精+高盐模式，粗粮模式)[7]。本研究充分解读保护性膳食模式的内涵，结合《中国居民平衡膳食宝塔》的营养原则，制订保护性膳食模式下的健康指导手册，旨在为萎缩性胃炎患者提供更加科学、规范、依从性高的膳食策略，减少患者胃黏膜萎缩程度、炎症水平及临床症状，降低胃癌的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2020年6月30日收治的萎缩性胃炎患者80例为研究对象。纳入标准：①年龄18～65岁者，性别不限；②胃镜和病理诊断为萎缩性胃炎者，膳食调查确定为损害性膳食模式[7](酒精+高盐模式或粗粮模式)；③黄河三角洲地区常住者，具有可随访的住址；④意识清楚，能够了解该研究目的，自愿参加并签订知情同意书者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②幽门螺杆菌染者；③既往有胃溃疡、胃淋巴瘤、胃恶性肿瘤病史者；④伴有糖尿病、心脑血管疾病等系统性疾病，或伴有精神疾病不能合作者。随机分为干预组37例和对照组40例。干预组男23例(62.2%)、女14例(37.8%)，年龄(56.11±7.84)岁；受教育程度：小学及以下1例(2.7%)，初中13例(35.1%)，高中或中专7例(18.9%)，大专6例(16.2%)，本科及以上10例(27.0%)；收入：<2000元5例(13.5%)，2000～5000元19例(51.4%)，5001～8000元10例(27.0%)，>8000元3例(8.1%)；高血压：是6例(16.2%)，否31例(83.8%)；糖尿病：是1例(2.7%)，否36例(97.3%)；家族史：有6例(16.2%)，无31例(83.8%)；BMI：<18.5 1例(2.7%)，18.5～23.9 13例(35.1%)，24.0～27.9 19例(51.4%)，>28 4例(10.8%)。对照组男28例(70.0%)、女12例(30.0%)，年龄(56.15±8.58)岁；受教育程度：小学及以下6例(15.0%)，初中13例(32.5%)，高中或中专11例(27.5%)，大专1例(2.5%)，本科及以上9例(22.5%)；收入：<2000元9例(22.5%)，2000～5000元19例(47.5%)，5001～8000元11例(27.5%)，>8000元1例(2.5%)；高血压：是9例(22.5%)，否31例(77.5%)；糖尿病：是4例(10.0%)，否36例(90.0%)；家族史：有2例(5.0%)，无38例(95.0%)；BMI：<18.5 1例(2.5%)，18.5～23.9 16例(40.0%)，24.0～27.9 20例(50.0%)，>28 3例(7.5%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 制订基于膳食模式的健康指导手册 有研究显示，与胃黏膜萎缩相关的膳食模式包括保护性膳食模式和损害性膳食模式[7]。保护性膳食包括传统模式和现代模式，传统模式的膳食种类以新鲜蔬菜、水果、小麦、红肉为主；现代模式的膳食种类以大米类细粮、米汤类、奶制品(鲜奶、酸奶、奶酪)及坚果类为主。损害性膳食模式包括酒精+高盐模式和粗粮模式，高盐+酒精模式为每日食盐量>6 g，饮食以腌制食品、酱类、隔夜食及加工肉类为主，伴有吸烟及饮用各种酒类；粗粮模式以薯类、燕麦、玉米、豆类等粗粮作为主食。本研究团队详细解读《中国居民平衡膳食宝塔》中的饮食指导原则，结合保护性膳食模式(传统模式+现代模式的)的要求，在临床营养科医生的指导下，制订萎缩性胃炎患者健康指导手册。健康指导手册内容包括生活习惯、膳食种类及饮食原则3个部分，见表1。

表1 基于膳食模式的萎缩性胃炎患者健康指导手册

1.2.2 膳食干预方法 对照组采用传统健康指导方式，内容如下：①护理人员根据患者病情和胃镜检查报告给予患者常规健康教育，并发放萎缩性胃炎健康教育彩页，内容包括戒烟限酒、低盐饮食、多食新鲜的蔬菜与水果，按时复查胃镜。在12个月后电话提醒患者复查胃镜。②建立电子档案，将患者个人信息、首次和复查时的膳食调查问卷、胃镜检查报告、胃肠道症状调查评定量表归档。干预组采用保护性膳食模式下的健康指导方式，干预前，将健康指导手册的内容制作成宣传彩页、电子宣传册、宣教视频等，所有研究人员统一培训并考核合格，干预方法如下：①干预组签署知情同意书，现场发放“膳食模式的健康指导手册”，手册内容同表1，为患者简单介绍萎缩性胃炎到胃癌的进展过程、上消化道肿瘤高危人群判断标准及该手册的制订依据，并进行健康指导。研究人员详细讲解健康指导手册内容，包括每日需进食的膳食种类、每种膳食摄入量、膳食原则、需改善的生活习惯、运动及睡眠时间，解答患者疑问。②为患者建立电子健康档案，将患者个人信息、首次膳食调查问卷、首次胃镜检查报告、首次胃肠道症状调查评定量表归档。③干预组建立微信群，研究人员每周一在微信群上传电子宣传册及宣教视频，强调每项内容的意义、依据及详细的实施方法，包括每日摄入食物的种类、摄入量、烹饪方式等。④研究人员每周不定时推送消化道疾病科普知识、健康教育小文章，以增加患者对胃肠道疾病预防和治疗的积极性，增加研究人员与患者之间的交流和信任感。⑤患者每周日上传日志卡，记录本周情况，包括膳食种类、膳食频率、进食量及不良症状等，研究人员由此判断患者的膳食改善情况，若患者本周发生严重偏移，及时进行电话或微信干预纠正。每周日志卡归档。⑥研究人员每3个月电话随访1次，询问患者对指导手册的执行力和依从性，并根据患者情况有针对性的纠正和指导。⑦干预6个月后面对面指导1次，详细讲解健康指导手册内容与依据，询问患者膳食改善后的主观感受和对指导手册的依从性，以加强患者对疾病改善的信心、决心。⑧12个月后电话提醒患者复查胃镜。⑨完善患者电子健康档案，将患者复查时的膳食调查问卷、胃镜检查报告、胃肠道症状调查评定量表归档。

1.3 评价指标 ①患者膳食状况：采用国际通用的半定量食物频率问卷(FFQ)和3 d 24 h膳食回顾表进行膳食调查，FFQ用于计算患者膳食摄入量，3 d 24 h膳食回顾表用于核对患者的膳食模式。FFQ由79种食物组成，分为以下食物组：谷薯类(大米、小麦类食物、粗粮、薯类、豆类)、蔬菜、水果、蛋奶类(牛奶、羊奶、酸奶、奶酪、鸡蛋)、肉类(猪肉、牛肉、羊肉、家禽、鱼)、腌制品(研制的肉、咸菜、酱、隔夜剩菜、咸鸭蛋)，以及酒精和食盐的摄入量。食物频率分为：3次/d、2次/d、1次/d、每周2～3次、每周1次、每2周1次、每个月1次或从不。将每个食物组进食克数乘以频率(3、2、1、0.375、0.143、0.071、0.033、0)来计算每日摄入量。②胃癌风险的内镜表现评分：根据《京都胃炎分类》[8]胃癌风险的内镜表现评分标准，对患者内镜下萎缩、肠上皮化生、皱襞肿大、鸡皮样、弥漫性发红、炎症表现进行评分，评分越高表示胃黏膜炎症越重，胃癌风险越高。③胃肠道症状评定量表(GSRS)评分：根据GSRS中文版[9]评分标准，胃肠道常见症状包括腹痛、胃灼热、酸反流、上腹抽紧感、恶心呕吐、腹胀、嗳气7项，根据严重程度四级，分别为0分、1分、2分、3分，评分越高表示胃肠道症状越严重。

2 结果

2.1 两组膳食状况比较 见表1。

表1 两组膳食状况比较

2.2 两组干预前后胃癌风险的内镜表现、胃肠道症状评分比较 见表2。

表2 两组干预前后胃癌风险的内镜表现、胃肠道症状评分比较(分，

3 讨论

3.1 保护性膳食模式下的健康指导可提高患者健康膳食的依从性 萎缩性胃炎与年龄、幽门螺杆菌感染、不良生活行为习惯、环境、饮食等多种因素相关，尽管1994年WHO将幽门螺杆菌确定为胃癌的一类致癌因子，但仅仅是幽门螺杆菌感染还不足以引起胃黏膜萎缩及癌变，饮食在胃黏膜萎缩及胃癌的进程中起到关键作用。膳食模式是指特定人群的膳食中不同食物的数量、比例、种类、组合及消费的频率等，它比单一食物或者营养素更容易影响疾病的进展。《中国居民膳食指南科学研究报告(2021)》也特别强调了膳食模式与整体健康状况及疾病风险之间的关联。本研究团队于2019年对区域内557名萎缩性胃炎患者的膳食模式与胃黏膜萎缩之间的关系进行评估，分析出与胃黏膜萎缩相关的3种膳食模式，即“酒+高盐”模式与“粗粮”模式与胃黏膜萎缩呈负相关，“传统”模式与胃黏膜萎缩呈正相关。2020年蒲柯[10]对中国胃癌高发区武威25000例自然人群进行队列研究，得出与胃黏膜萎缩、肠化、癌前病变及进展期胃癌相关的四种膳食模式，即传统北方模式、现代模式与胃黏膜萎缩呈负相关，加工肉类模式、烟酒模式与胃黏膜萎缩呈正相关，因此，帮助萎缩性胃炎患者建立健康平衡膳食模式是预防和延缓疾病进展的最切实可行的方法。传统的健康指导仅对萎缩性胃炎患者的日常饮食提出合理化建议，包括戒烟限酒、多食蔬菜水果、低盐饮食等，缺乏科学依据也无法量化，患者依从性较差。本研究基于前期研究结果，结合《中国居民平衡膳食宝塔》要求，制订“基于膳食模式的健康指导手册”，内容包括膳食频率、食物种类、进食量、饮食习惯，平衡膳食原则等，并制作成通俗易懂的视频短片、微信科普及宣传彩页等。由专业研究人员通过现场讲解、微信指导、电话访谈、面对面访谈等方式进行干预。本研究结果显示，干预组谷薯类、蔬菜、水果、蛋奶类摄入量高于对照组(P<0.01)，腌制品、酒类、食盐摄入量低于对照组(P<0.01)，提示可改善膳食状况，提高健康膳食依从性。

3.2 保护性膳食模式下的健康指导可减轻患者胃黏膜炎症水平 胃黏膜的炎症反应与生物、理化因子刺激有关，幽门螺杆菌、烟酒、亚硝酸盐胺等理化因素会破坏胃黏膜屏障，引起胃黏膜充血水肿、炎性细胞浸润，同时导致黏膜凋亡基因过渡表达，炎性因子过度释放，引起胃黏膜的急慢性炎症反应[11]。一项研究通过测定24 h尿液排钠量客观反映食盐摄入量，对比研究对象的胃黏膜萎缩情况，得出结论高盐摄入能够增加胃黏膜萎缩程度[12]。另一项研究显示饮酒对胃黏膜的危害在于酒精可导致细胞质脱水，细胞质发生沉淀，凝固胃黏膜上的组织蛋白，使胃黏膜的表面细胞遭到严重损坏，破坏胃黏膜屏障作用，导致慢性胃炎及溃疡的发生[13]。而新鲜的蔬菜、水果含有丰富的维生素C、β萝卜素，具有抗氧化作用，可以消除体内的氧自由基等有毒物质、参与胃黏膜上皮细胞的分化，改善胃黏膜炎症表现。本研究结果显示，干预组内镜表现评分低于对照组(P<0.01)，提示可减轻患者胃黏膜萎缩、肠化、皱襞肿大、鸡皮样、弥漫性发红等炎症表现。

3.3 保护性膳食模式下的健康指导可减轻患者消化道症状 消化道症状与胃黏膜炎症反应、胃肠激素、胃酸分泌水平、胃肠道蠕动等因素有关。有研究显示，胃窦黏膜萎缩，胃窦内的D细胞分泌生长抑素减少、胃酸分泌增加、内脏超敏反应增强，当胃黏膜萎缩延伸至胃体时，胃体内的壁细胞、主细胞、胃饥饿素细胞分泌的胃蛋白酶和胃饥饿素减少，导致胃排空延迟或胃近端调节功能受损，患者出现胃食管反流和腹胀、恶心、呕吐、嗳气等消化不良症状，胃食管反流可加重上腹部灼烧痛[14]。因此，保护性膳食模式的健康指导可减轻胃黏膜的萎缩程度、消化道症状。本研究结果显示，干预组胃肠道评分低于对照组(P<0.01)。

综上所述，保护性膳食模式下的健康指导可使萎缩性胃炎患者养成良好的健康膳食习惯，减轻患者胃黏膜炎症水平、胃肠道症状，以降低胃癌的发生率。