地佐辛联合高乌甲素在老年胆囊切除术后的应用效果及对致痛因子、TXA2/PGI2平衡影响

尚 丹 江西省丰城市人民医院麻醉科 331100

腹腔镜胆囊切除术(LC)是良性胆囊疾病有效治疗手段，如胆囊结石、胆囊炎等，具有切口及创伤小、恢复快等优势，在老年胆囊疾病治疗中已得到广泛开展[1]。但手术作为侵入性治疗手段，均可能引起应激、疼痛等生理病理过程。有研究表明，疼痛是影响LC术后患者恢复的重要原因，有30%～73%患者术后需要镇痛药缓解[2]。故积极探寻有效、合理、安全的镇痛方法，在控制术后疼痛、减小并发症发生、促进恢复方面有积极意义。地佐辛是一种强效止痛药，临床麻醉、术后镇痛中应用广泛，但不良反应较多[3]。高乌甲素是一种生物碱，镇痛起效时间较常规麻醉药略长，维持镇痛时间长，且无蓄积与成瘾性作用[4]。本文选取我院62例行LC术患者，旨在探讨高乌甲素联合地佐辛的应用效果。报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2020年3月—2021年5月我院62例行LC术患者。纳入标准：均因良性胆囊疾病接受LC术，年龄≥60岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；知情本研究，签署同意书。排除标准：伴有心、肾、肺、肝等严重器官功能不全；合并术前放疗史、阿片类药物过敏史或长期应用史；合并免疫性疾病、呼吸系统疾病、严重感染、恶性肿瘤；合并精神障碍、语言障碍。根据随机抽签法分为2组，各31例。常规组女13例，男18例；年龄62～74岁，平均年龄(68.25±2.67)岁；手术原因：慢性胆囊炎12例，胆囊结石19例；体质量指数(BMI)19～25，平均BMI 22.34±1.23；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级11例。研究组女16例，男15例；年龄60～75岁，平均年龄(67.84±3.35)岁；手术原因：慢性胆囊炎14例，胆囊结石17例；BMI 20～24，平均BMI 22.05±0.89；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)麻醉方法：2组均给予气管插管静吸复合全麻，以0.05mg/kg咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)、4μg/kg枸橼酸芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508)、1～2mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)、1.0～1.5mg/kg注射用维库溴铵(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20084548)行麻醉诱导，插管后控制呼吸，吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)、静脉泵入瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)维持麻醉；胆囊取出后，停止麻醉药吸入。(2)镇痛方法：常规组：0.8mg/kg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)+6mg注射用盐酸格拉司琼(河南天致药业有限公司，国药准字H20050204)，氯化钠注射液稀释至100ml；研究组：0.4mg/kg地佐辛+0.5mg/kg高乌甲素(瑞阳制药股份有限公司，国药准字H37022002)+6mg注射用盐酸格拉司琼，氯化钠注射液稀释至100ml。手术结束前，静脉注射5ml镇痛液，之后连接镇痛泵，参数设定：输注量2ml/h，锁定时间15min，单次按压剂量0.5ml。

1.3 观察指标 (1)比较2组术后2h、4h、8h、12h、24h疼痛情况，以视觉模拟量表(VAS)评定，满分0～10分，评分越高，疼痛越严重。(2)分别取2组3ml静脉血，抗凝，4℃离心(3 500r/min，15min)，分离血浆，通过酶联免疫吸附试验检测2组镇痛前后血浆P物质、5-羟色胺(5-HT)水平，试剂盒由深圳晶美生物工程公司提供。(3)比较镇痛前后2组血浆血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)水平变化，因体内TXA2、PGI2不稳定，无法直接检测，故采用放射免疫法检测其稳定代谢产物血栓素B2(TXB2)、6-酮—前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)水平。(4)比较2组不良反应(呕吐、恶心、嗜睡、呼吸抑制)发生情况。

2 结果

2.1 VAS评分 术后2h、24h研究组VAS评分与常规组比较，差异无统计学差异(P>0.05)；术后4h、8h、12h研究组VAS评分低于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组VAS评分比较分)

2.2 致痛因子水平 镇痛前2组血浆5-HT、P物质水平比较无明显差异(P>0.05)；镇痛后2组血浆5-HT、P物质水平均明显下降，且研究组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组致痛因子水平比较

2.3 TXA2/PGI2平衡变化 镇痛前2组TXB2/6-ke-to-PGF1α比较无显著差异(P>0.05)；镇痛后研究组TXB2/6-ke-to-PGF1α低于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组TXA2/PGI2平衡变化比较

2.4 不良反应 研究组不良反应总发生率为16.13%，与常规组的9.68%比较，差异无统计学意义(χ2=0.144，P=0.705>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

疼痛是LC术后常见症状，不仅能增加肌张力，导致肌肉痉挛，影响患者术后活动，促进深静脉血栓发生，且可引发多种情绪障碍，如忧郁、焦虑、敏感、失眠等[5]。故加强LC术后镇痛显得尤为重要。

针对行LC术患者，既往临床常通过哌替啶肌肉注射或局部麻醉药缓解术后疼痛，但整体效果欠佳。地佐辛属于阿片类镇痛药，不但能激动κ受体，且对μ受体也有一定激动作用，镇痛效果与吗啡相当，在术后镇痛中应用广泛，但易引起呕吐、恶心等不良反应[6]。本文结果显示，术后4h、8h、12h研究组VAS评分低于常规组，而2组不良反应总发生率对比无明显差异。提示高乌甲素联合地佐辛能进一步提高LC术后整体镇痛效果，且安全性相对较高。分析原因在于高乌甲素是一种提取自毛茛科植物高乌头的生物碱，不仅能起到解热、镇痛、局麻、消肿作用，且无蓄积、成瘾作用，能延长、强化阿片类药抗伤害效果[7]。另外，常规剂量下高乌甲素不良反应较轻，与地佐辛联合使用能降低地佐辛使用剂量，起到平衡镇痛效果。故高乌甲素联合地佐辛整体镇痛效果优于单用地佐辛。P物质是一种神经递质，可向脊髓传导伤害性刺激，参与脊髓平面疼痛调控与传导，刺激痛觉过敏[8]。5-HT属于单胺类物质，能刺激外周伤害性感受器激活，传递伤害性信息至中枢，引发伤害性感受或疼痛，而减少5-HT释放，可有效抑制人体疼痛产生，起到镇痛目的[9]。本文结果发现，镇痛后研究组血浆5-HT、P物质水平低于常规组。充分表明高乌甲素联合地佐辛应用于老年LC术后镇痛效果显著，能有效下调致痛因子水平，减轻疼痛。

研究表明，休克、创伤、手术均可造成血浆TXA2/PGI2平衡紊乱，导致花生四烯酸(AA)比例失衡，引发或加重炎症反应[10]。TXA2、PGI2是AA衍生物，其中TXA2具有强烈促血小板聚集和缩血管作用，可刺激血栓形成、血管痉挛，损害血管壁，且能破坏溶酶体膜，引发炎症反应；而PGI2具有抗血小板聚集、扩血管作用，能促进溶酶体膜稳定，抑制炎症反应[11-12]。但人体中TXA2、PGI2很不稳定，故临床常通过其水解代谢产物TXB2、6-ke-to-PGF1α水平反映其含量变化。本文结果显示，镇痛后研究组TXB2/6-ke-to-PGF1α值低于常规组，可见高乌甲素联合地佐辛能有效调节老年LC术后患者TXA2/PGI2平衡，炎性损伤更轻微。

综上所述，高乌甲素联合地佐辛应用于老年LC术后，能有效降低致痛因子含量，调节TXA2/PGI2平衡，减轻疼痛，安全可行。