吞咽障碍患者误吸干预中Chin-Down动作的研究进展

陈瑾瑾，茹菲那·阿尔肯，吴思琳，孟殿怀,2，周蕴弢

1.南京医科大学康复医学院，江苏南京市 211166；2.南京医科大学第一附属医院康复医学中心，江苏南京市 210029

0 引言

《国际疾病分类》第11 次修订版MD93 吞咽障碍定义为“可能由神经肌肉障碍或机械性梗阻导致的吞咽困难。可被分为两个不同的类别：咽部和上食管括约肌功能障碍引起的口咽吞咽困难和食道功能不全引起的食道吞咽困难”[1]。基于《国际功能、残疾和健康分类》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，有研究提出吞咽障碍的ICF 核心组合，包括身体功能、身体结构、活动和参与，以及环境因素，为全面评估患者的整体功能状态提供了框架[2-4]。临床上诊断吞咽障碍的金标准为视频透视吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，该方法也常用于判断一项吞咽康复治疗技术是否适用于患者[5]。为了预防吞咽障碍患者出现误吸，临床康复训练中常常会使用姿势调整的策略。chindown(低头)是常用的体位调整补偿方法[6-8]，通过改变食团路径上的空间，从而减少或防止吞咽过程中误吸的发生，降低吸入性肺炎、营养不良和脱水等不良后果的发生率，亦可使患者及早进行摄食训练，提高患者的生活质量[6,9]。本研究旨在对chin-down 动作的定义、作用机制以及临床效益进行综述，为临床干预提供参考。

1 定义

chin-down 的定义指下颌靠近颈部或下颌贴近胸部等多种相近的动作描述。见表1。1993年Logemann等[7]将chin-down定义为将下颌挤到颈部。随后的部分研究中，chin-down 一般指尽量将下颌靠近胸部的动作[10-13]。国内学者将chin-down定义为让患者做屈颈同时后缩头部的动作，即通常所说的挤出双下巴的动作[6]。目前，在吞咽障碍治疗中，对于头颈部位置的调整没有统一分类标准，导致治疗师存在理解偏差。例如常指示患者头部向下移动，使下巴触碰到颈部或者胸部[7]。由于临床指令的不同，一定程度上影响了临床疗效。

表1 中外文献关于chin-down动作的定义

Okada 等[14]研究发现，23%的日本言语病理学家和58%的美国言语病理学家认为chin-down(尽量将下巴靠到胸部)和chin-tuck(舒适的点头动作)两者有区别。Leigh 等[15]指出，chin-down 动作下，下颌到脊柱的距离比chin-tuck 短，两者的颈部屈曲角度分别是(46.65±9.69)°和(43.27±12.20)°。Ayuse 等[16]和Balou等[17]研究发现，chin-down 和chin-tuck 会产生不同的解剖结构改变，从而导致不同的临床效应。chin-down动作下舌骨水平偏移的最大距离更小，喉入口的前后径更小，会厌根部到咽后壁的最小距离更窄，吞咽过程中会厌根部移动速度更快[15]，有利于食团安全地进入食管。同时，chin-down 时，吞咽后食管上括约肌(Upper Esophageal Sphincter,UES)峰值压力更低[18]，低吞咽压力持续时间更长[19]，有利于食团进入食管。

2 作用机制

喉关闭包括喉上抬和声带关闭两个基本运动。喉上抬是指喉部相对于舌根部向上和向前移动，引起喉前庭关闭；声带关闭发生在吞咽过程中喉的下部[25]。

chin-down 通过改变咽部结构的位置和压力引导食团流向咽和食管。①chin-down 使喉的前部结构后移，缩小气管入口，一定程度降低了食团进入气管的风险[26]。②该技术扩大了会厌谷的空间[7]，减小因食物过早溢出而引起声门下误吸的风险。③chin-down动作会增加食管内负压，有助于食团从咽部进入食管[23,27]。④对于因声带闭合或喉抬高不全而误吸的患者，chin-down 通过降低舌根，促进食团流向食管，以保护气道防止误吸[7]。对于口腔后部保留食团能力弱的患者，这项技术可以防止食团过早进入咽部[28]。

因此，chin-down 动作对于喉抬高不足、咽反射延迟、会厌缺损、杓状软骨缺损、声门闭合缺损等造成吞咽障碍的患者有一定的临床应用意义。

3 疗效

13 项研究累计报告553 例患者，涉及脑卒中、脑外伤、帕金森病、食管癌、多发性硬化等疾病导致的吞咽障碍患者。见表2。

表2 chin-down的临床疗效

续表

Terré 等[29]利用VFSS 观察发现，使用chin-down时，55%的患者避免了误吸。Kumai 等[27]研究发现，声带麻痹的患者采用chin-down 后，渗透误吸量表(Penetration-Aspiration Scale,PAS)评分和梨状窦内食团残留量显著降低。Matsubara等[30]发现，相较于中立位，chin-down 干预后患者UES 低压持续时间增加、鼻孔到下咽和UES之间距离减少、腭咽处的最大吞咽压降低，有利于食团的转运，改善患者的吞咽表现。

Ko等[8]研究显示，chin-down改善误吸有效组PAS评分下降，会厌谷和梨状隐窝的残留量减少。Miya‐moto 等[31]发现，与头颈部中立位相比，chin-down 后，气道误吸严重程度、咽收缩、舌骨前移、喉抬高、UES 开放、吞咽启动、咽部清除程度改善。Forbes等[32]的研究表明，相较于中立位，chin-down时，一例患者食团过早进入咽部，食团过早溢出的持续时间增加，PAS 评分、喉前庭闭合持续时间、咽期转运时间等并没有显著性差异。Bülow 等[33]的研究表明，chindown 动作并不能改变咽下缩肌水平的食团内峰值压力、食团内压力(峰值幅度和持续时间)，提示chindown 动作可能并不适用于咽缩肌力量弱的吞咽障碍患者。

4 小结

尽管目前没有专门针对chin-down 动作解剖学层面定义的研究，但学者们普遍认为chin-down 动作是指屈曲颈部，尽量将下巴靠近胸部的动作。chin-down动作主要改变吞咽相关结构的空间位置、压力等，引导食团安全地进入咽部和食管，对减少或预防误吸有一定的临床意义，但应结合临床相关检查和评估使用。

虽然有关chin-down 在吞咽障碍患者康复中的研究较多，但由于头颈部位置的调整不一致，结论不完全一致，对chin-down 预防误吸的效果也存在一定争议。部分研究存在方法学上的局限性，如样本量较小，病因差异较大，主要通过主观评估评价健康影响等。大部分研究未跟踪随访长期效应。未来应在符合安全和医学伦理要求的前提下，进一步研究chindown 的相关机制，积极探索chin-down 的适用范围以及预防吞咽障碍患者误吸的有效性。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。