脑卒中女性患者的盆底结构及盆底肌电特征

龚媛媛，周停，张云，陈文莉，黄嘉，朱兴国，刘艳丽，徐文静，李嘉，王红星

1.东南大学附属中大医院，a.康复医学科；b.超声医学科，江苏南京市 210009；2.南京体育学院运动健康学院，江苏南京市 210046；3.蚌埠医学院，安徽蚌埠市 233030

0 引言

脑卒中具有发病率、复发率、致残率和病死率均高的特点[1]，严重影响患者的身心健康和生活质量。目前脑卒中后肢体功能、吞咽功能、认知功能、呼吸功能等的评估与康复均受到临床广泛关注，而盆底功能的早期筛查与检测尚未引起足够重视。脑卒中可引起排尿神经通路中断[2]，进而引起尿失禁，极大影响患者的康复进程和生活质量，提升死亡率和致残率[3]。当前临床对盆底功能的检查主要有阴道触诊、阴道压力、肌电生理、超声、磁共振、尿流动力学等手段。盆底表面肌电图(surface electromyogram,sEMG)通过量化的肌电信号，客观反映盆底神经和肌肉的功能，可作为早期判断盆底功能异常的电生理指标[4]；盆底超声可直观实时反映盆底收缩时的形态结构和功能状态[5]。本研究联合盆底sEMG 和盆底超声，观察脑卒中后女性患者的盆底肌结构和功能的变化特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用WINPEPI 软件计算，每组至少包含19 个样本。

选取2020年6月至12月在东南大学附属中大医院康复医学科住院治疗的脑卒中女性患者21例纳入卒中组，均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组2018版诊断标准，临床确诊为脑梗死或脑出血，均经颅脑CT 或MRI 证实。另从社区招募同龄健康女性受试者20例，纳入对照组。

卒中组纳入标准：①年龄45～75岁；②病程15 d～1 年，病情稳定；③能理解和遵循简单的口头指令；④近期未服用影响大小便功能的药物。

卒中组排除标准：①脊髓损伤、周围神经病等其他神经系统疾病史；②卒中前存在盆底功能障碍；③泌尿生殖道感染和/或肿瘤；④盆腔手术史；⑤严重意识或认知功能障碍；⑥无法自主收缩盆底肌；⑦严重心肺功能不全。

对照组纳入标准：①年龄45～75 岁；②无脑卒中病史及其他影响盆底肌功能相关疾病史；③能理解和遵循简单的口头指令；④近期未服用影响大小便功能的药物；⑤自愿参加并签署知情同意书。

两组间年龄、身高、体质量、年龄、体质量指数、产次、顺产史均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

记录研究对象的一般资料。采用20项盆底功能障碍问卷简表调查盆底功能；若出现尿失禁，并符合国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表标准，则诊断为尿失禁。依据问卷结果将卒中组进一步分为尿失禁组(n=6)和非尿失禁组(n=15)。

本研究已经东南大学附属中大医院伦理委员会审查通过(No.2020ZDSYLL092-Y01)。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

所有受试者均行盆底sEMG 和经会阴盆底超声检查。检查前接受盆底肌收缩和Valsalva动作指导。

1.2.1 盆底sEMG

采用NDI-094型肌电图诱发电位仪(上海海神医疗电子仪器有限公司)，表面肌电评估程序，阴道电极，安静室内进行，室温25 ℃。参数：灵敏度0.2 mV，扫描速度0.2 ms/格。受试者排空大小便，侧卧于治疗床上，安静休息10 min。检查者戴一次性消毒手套，电极涂润滑液，置于阴道口内2～3 cm，嘱受试者最大程度收缩会阴；另一只手置于腹部，使腹部肌肉处于放松状态，持续5 s，仪器自动生成收缩过程中的平均肌电值(average amplitude of electromyography,AE‐MG)、积 分肌 电值(integral electromyography,iEMG)、均方根值(root mean square value,RMS)、平均功率频率(mean power frequency,MPF)和中位频率(median fre‐quency,MF)。重复3次，两次收缩间休息1 min，取平均值。

1.2.2 经会阴盆底超声

采用Resona 8型彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞医疗国际股份有限公司)，3D/4D 容积探头，频率4～8 MHz。受试者检查前排空膀胱和直肠(膀胱残余尿量＜50 mL)，膀胱截石位，探头涂耦合剂，外覆安全套，轻轻置于会阴部尿道外口和阴道外口之间，先进行矢状面二维超声扫查，调整探头角度，显示盆底标准正中矢状切面，包括耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、肛直肠角；以耻骨联合内下缘水平线为参考线，分别测量受试者静息状态和最大Valsalva 动作下膀胱颈位置(膀胱颈距参考线的距离)、膀胱后角(近端尿道与膀胱后壁间的夹角)、膀胱颈移动度(Valsalva动作后膀胱颈相对于参考线移动的距离)、尿道旋转角(Valsalva动作后近端尿道相对于参考线垂直线所旋转的角度)。而后启动盆底四维超声扫查模式，左右旋转并上下移动调整切面，以获取最小肛提肌裂孔图像为测量切面，嘱受试者做最大Valsalva动作，测量Valsalva状态下肛提肌裂孔前后径(耻骨联合内侧缘到肛门直肠连接部的距离)、左右径(两侧耻骨支最大距离)和面积(由两侧肛提肌内侧缘、耻骨联合内侧缘和两侧耻骨支包络的面积)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以()表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 检验；不符合正态分布，以M(QL,QU)表示，采用非参数秩和检验。双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 盆底sEMG

与对照组相比，卒中组AEMG、RMS、iEMG、MF 和MPF 均降低(P＜0.05)；尿失禁组与非尿失禁组之间无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 三组盆底sEMG参数比较

2.2 三组间盆底超声参数比较

三组间膀胱颈位置、膀胱尿道后角(静息状态与最大Valsalva 动作时)均无显著性差异(P＞0.05)，肛提肌裂孔前后径、左右径和面积均无显著性差异(P＞0.05)。见表3、表4。

表3 三组膀胱位置相关指标比较

表4 三组最大Valsalva状态下肛提肌裂孔参数比较

3 讨论

女性盆底是由多层肌肉、韧带、筋膜和神经组成的软组织复合体，起着支撑膀胱、阴道和直肠的作用；盆底肌是其中最主要的结构，通过躯体、内脏和中枢传导通路接受神经支配[6]。脑卒中等中枢神经系统损伤可引起盆底肌控制障碍[7]。盆底肌肌力可以反映盆底组织的功能状态，与盆底功能障碍的发生密切相关，可用于盆底功能监测[8]。

本研究显示，脑卒中患者无论有无尿失禁，sEMG 时域指标和频域指标均降低。时域指标降低说明盆底肌在收缩时激活的肌纤维数目减少；频域指标降低提示盆底肌不耐疲劳。Romero 等[9]发现，卒中后尿失禁女性患者，盆底肌静态和动态肌力均不同程度下降。Shin 等[10]发现，卒中后尿失禁女性患者盆底肌收缩状态下RMS 降低，经6 周盆底肌康复训练后，RMS有所提高。国内研究发现[11]，脑卒中患者均存在不同程度盆底肌功能障碍，盆底肌收缩时，波幅较正常值下降。这些均与本研究结果一致。

脑卒中女性患者盆底肌收缩功能障碍，原因可能有以下几个方面：卒中后控制排尿的高级中枢，如前额叶皮质、前扣带回、辅助运动区等受损，导致盆底相关肌群控制障碍以及收缩模式异常[12]；卒中后继发盆底神经下运动神经元损伤，引起盆底相关肌群肌纤维萎缩，导致收缩功能进一步下降[13]；脑卒中后肢体功能障碍，长期卧床，活动减少，致盆底肌废用[11]。临床应重视脑卒中患者盆底肌收缩功能的早期评估，减少尿失禁等并发症发生。

本研究还显示，脑卒中女性患者尿失禁组，膀胱颈移动度、尿道旋转角略大于非尿失禁组和对照组，但无显著性差异，说明脑卒中女性患者支持结构尚未出现明显解剖学异常。肛提肌作为盆底肌中最主要的支持肌，当肛提肌收缩功能降低时，盆膈裂孔有不同程度增大[14]。本研究显示，脑卒中患者尿失禁组，肛提肌裂孔略大于非尿失禁者和对照组，但无显著性差异，肛提肌形态尚未出现明显解剖学异常。检索相关文献，盆底超声目前多用于产后女性盆底功能的研究，尚未见到关于卒中后尿失禁患者盆底超声结构改变的相关报道。

结合上述结果，脑卒中主要导致盆底相关结构神经源性损伤，发病机制不同于产后压力性尿失禁[15]，主要表现神经通路异常，可能尚未对盆底结构造成解剖学损伤。但盆底肌肉组织在经历生化代谢和电生理特性改变后，易感个体若长期暴露于高龄、肥胖、吸烟史等危险因素条件下，最终可能导致盆底结构异常[16]。

本研究样本量较小，受试者可能存在个体差异，无法准确反映脑卒中后女性患者盆底结构和电生理变化的特点。今后将加大样本量，进一步研究。

综上所述，脑卒中女性患者无论是否出现尿失禁症状，盆底肌的表面肌电值均出现不同程度下降。盆底sEMG 可作为评估盆底肌功能的敏感指标，可为脑卒中患者制定盆底康复训练计划和疗效判断提供参考。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。