早期康复干预在ICU 获得性肌无力患者中的应用效果

吴松，赵勇勇，蒋天运，陈良剑

（广东省深圳市龙华区中心医院康复医学科，广东深圳 518110）

重症监护病房获得性肌无力（ICUAW）是ICU 患者在重症治疗期间发生的无法用重症疾病以外原因解释的四肢对称性肢体无力[1]。本病主要表现为对称性近端肢体肌张力降低，深腱反射减弱，肌肉萎缩或肌肉无力，可伴有膈肌功能障碍[2]。ICUAW 是ICU 重症患者的常见并发症，有学者对2 868 例ICU 患者的ICUAW 发病情况进行了系统评价，发现符合ICUAW的诊断标准的患者可高达40%[3]。ICUAW 的发生延长了患者的呼吸机脱机时间，增加了患者的住院时间和治疗费用，同时也增加了患者的致残率和病死率[4]。研究表明，对于ICUAW 患者，临床在积极治疗其原发病的同时给予其早期康复干预有利于增加其肌力，避免其因肌肉萎缩而导致的运动能力丧失，从而改善其生活质量[5-6]。ICU 重症患者会出现多种细胞因子的级联释放，患者血液中炎症因子含量发生变化的时间甚至比神经、肌肉损伤所致的电生理指标发生变化的时间更早[7]，目前国内基于炎症因子变化情况评价ICUAW康复效果的报道不多。基于此，本研究选择本院ICU于2018 年1 月—2021 年4 月收治的112 例ICUAW患者为对象，分析早期康复干预在ICUAW 患者中的应用效果，以期为临床有效治疗ICUAW 提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院ICU 收治的112 例ICUAW 患者为研究对象。纳入标准：符合ICUAW 的临床诊断标准[8]；年龄>18 岁；意识清楚；急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分在15 分以上；患者本人及其家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：入组前即存在中枢性或周围性运动神经功能异常；合并未愈合的四肢或脊柱骨折；合并下肢深静脉血栓形成；合并急性心脑血管疾病、恶性肿瘤、血液病等；伴有重度贫血或营养不良；安装心脏起搏器或体内有金属内固定物植入；拒绝接受康复治疗。根据随机数字表法将所有患者分为两组，每组56 例。对照组和康复组的病程、原发疾病及APACHEⅡ评分等一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。该研究已获得该院医学伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规治疗，密切观察患者的生命体征，积极治疗其原发疾病；根据患者具体情况给予其合理营养支持；每日指导患者进行肢体主动、被动运动，对于肌力<3 级的患者，指导其被动活动四肢关节，对于肌力≥3 级的患者，指导其进行肢体主动运动，包括下肢屈曲及直腿抬高练习、上肢握拳及上举练习等，鼓励患者主动进行上述练习，每次15 min，每日上午、下午各活动1 次。共干预2 周。

康复组在对照组基础上采用早期康复干预。（1）床上坐起练习：将床头抬高，鼓励患者缓慢坐起，并维持坐姿每次20 min，每日2 次。（2）坐床边椅上练习：辅助患者坐到床边的椅子上，第1 次可坐30 min，之后可根据患者具体情况适当延长坐立时间，直至延长至每次90 min，每日2 次。（3）床边站立练习：在对患者背部进行有效支撑的情况下，鼓励其缓慢站立于床边，第1 次维持10 min，之后根据患者具体情况可适当延长站立时间，每日2 次。（4）行走练习：在家属或康复治疗师的辅助下，鼓励患者在病房内行走，根据患者具体情况决定其行走距离，每日2 次。（5）呼吸训练：嘱咐患者深吸气后屏气1 s，之后缩拢口唇，缓慢将气体呼出，鼓励其进行有效的咳嗽和主动呼吸练习，每次训练10 min，2 次/d。（6）互动训练：每日安排多种有趣的游戏，引导患者积极参与、互动，训练患者的肌肉耐力和平衡能力，每次训练20 min，每日2次，训练时应加强对患者的保护，确保其安全。所有患者均于确诊ICUAW 当日即开始进行康复训练，共训练2 周。

1.3 观察指标

（1）采用英国医学研究委员会（MRC）制定的肌力评价标准对患者进行四肢肌力评定，分别观察患者肘屈曲、肩外展、腕伸展、踝背屈、膝屈曲、髋屈曲时的各肌群的肌力，各肌群肌力评分范围为0～5 分，评分越高表示肌力越好，总分48～60 分表示四肢肌力正常，<48 分表示四肢肌无力[9]。

（2）采用日本TANITA 公司生产的MC-180 型生物电阻抗检测仪对两组进行肌肉重量测定，首先在电脑端输入患者的姓名、性别、年龄等一般信息，患者赤足站立于检测仪的相应位置，双手握住手柄，手指分别置于相应的电极接触点，此时无痛电流通过身体，根据身体各部位对电流产生的阻抗值评价各部位的身体成分，以四肢骨骼肌指数（ASMI）评价肌肉重量，ASMI 以四肢肌肉重量（ASMM）与身高（Ht）的平方之比来表示，即ASMI（kg/m2）=ASMM/Ht2[10]。

（3）于治疗前后抽取患者晨起肘静脉血6 mL，以3 000 r/min 的速度离心15 min，在室温条件下静置60 min 后收集血清，存放于-80℃冰箱内待测。使用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的MR-96A型全自动酶标仪及配套试剂盒，严格按照试剂盒说明书进行操作，采用酶联免疫吸附试验法测定血清白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α 水平。并采用默赛飞Attune NxT 流式细胞仪检测外周血CD4+、CD8+含量，计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料，如MRC、ASMI、炎性因子水平等，以（）表示，组间比较用独立样本t 检验，组内比较用配对样本t检验，计数资料，如性别、原发疾病等，以率（%）表示，组间比较用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MRC 评分及ASMI 比较

治疗前，两组MRC 评分、ASMI 比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，对照组、康复组MRC 评分、ASMI 均较治疗前显著升高，且康复组上述指标均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后MRC 评分及ASMI 比较（）

表2 两组治疗前后MRC 评分及ASMI 比较（）

2.2 两组血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比较

治疗前，两组血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，对照组、康复组治疗后的血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均显著降低，且康复组治疗后的各项指标水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比较[（），pg/mL]

表3 两组治疗前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比较[（），pg/mL]

2.3 两组外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比较

治疗前，两组外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于治疗前，外周血CD8+含量低于治疗前，且康复组外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于对照组，外周血CD8+含量低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组治疗前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比较（）

表4 两组治疗前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比较（）

3 讨论

ICUAW 是ICU 重症患者常见并发症之一，早期发病率高，全身炎症反应综合征、废用性肌萎缩、机械通气及皮质类固醇药物的应用是促进ICUAW 发生的重要因素[11]，近年来研究发现肌肉蛋白合成和降解失衡、炎症因子异常释放等因素均可导致肌肉萎缩和神经传导障碍，促进ICUAW 的发生和进展[12]。ICUAW 患者肌萎缩明显，肌力降低，神经反射减少，四肢瘫痪，增加了呼吸机脱机时间，对患者的运动功能和生活质量均产生了严重影响。临床予以该病患者早期康复干预，有利于促进其肢体功能恢复，改善预后。国外有研究发现，临床针对ICUAW 患者实施早期康复训练干预，可增加患者的四肢、躯干肌肉力量，改善机体机能，降低致残率[13]。

生物电阻抗法是评估人体成分的一种便捷、无创的方法，其是通过对人体细胞内水分和细胞外水分的测量估算体内脂肪、肌肉的重量，ASMI 为四肢肌肉重量与身高平方之比，是客观评价不同身高患者骨骼肌重量的有效指标[14]。本研究结果显示，康复组患者治疗后的MRC 评分、ASMI 均高于对照组（P＜0.01），表明早期康复干预有利于增加患者机体的肌肉重量，改善其肌肉力量和肢体运动能力。本研究中，早期康复干预均于患者住院48 h 内血流动力学稳定后开始进行，训练过程遵循严格的康复操作规程，并结合人体运动发展规律，从床上运动到床下运动，从静态到动态，循序渐进，逐渐减少制动，增加主动运动，并根据患者具体情况调节运动的频率、时间和强度，取得了良好的康复效果[15]。

作为一种免疫性疾病，ICUAW 发病机制复杂，免疫失衡在本病的发生和进展中具有重要作用[16]，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是反映机体免疫功能的免疫因子。本研究结果显示，治疗后，康复组外周血CD4+含量和CD4+/CD8+比值均高于对照组，CD8+含量低于对照组（P＜0.01），提示早期康复干预有利于促进ICUAW 患者免疫功能的恢复。分析其原因为，早期康复干预通过指导患者进行肢体被动、主动活动，增加了关节的活动度，有利于改善其肢体运动功能，避免关节畸形[17]。早期康复训练可以促进肌肉蛋白质的合成，减少其分解，同时可以促进局部血液循环，增加肌细胞和神经的血液供应，提高神经-肌肉接头的传导能力和支配肌肉运动能力，防止肌肉萎缩和黏连。配合呼吸功能锻炼可以改善患者的呼吸肌运动和肺功能，增加肺内通气量，促进痰液排出，并有利于纠正其呼吸机呼吸模式，使其恢复正常的呼吸模式[18]。互动训练通过有趣的游戏方式增加了患者参与活动的积极性，增强了患者的肌肉力量和耐力，改善了其平衡能力，同时其情绪也得到显著改善，身体机能和呼吸功能的改善增强了机体免疫力，修复了机体的免疫功能紊乱情况。

ICU 重症患者在其病程进展中多存在严重的炎症反应，IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎症因子可由胶质细胞、单核细胞、神经细胞合成与分泌，参与了神经、肌肉炎症级联反应的发生，可加重炎症反应和神经损伤，并可影响肌肉蛋白代谢，导致肌萎缩，促进ICUAW 形成[19]。本研究结果显示，治疗后，康复组血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.01），提示早期康复干预有利于抑制患者机体炎症因子的高表达，这也可能是修复患者机体免疫功能紊乱的重要机制。临床对ICUAW 患者予以早期规范化的康复训练有利于激活分布于肌肉内的神经纤维，增加四肢肌肉张力，反馈性调节高级神经中枢，从而重建肢体的运动功能，改善肌无力症状。早期规范化的康复训练还可以促进患者膈肌收缩，使其自主呼吸频率增加，有利于其尽快恢复自主呼吸。

综上所述，临床对ICUAW 患者实施早期康复干预可以增加肌肉重量，改善肌肉力量和肢体运动能力，并可抑制炎症因子高表达，修复机体免疫功能紊乱，具有较高的临床应用价值。