医院-社区-家庭三元联动护理模式在尿毒症维持性血液透析患者中的应用

何恩晓，宋蓉蓉，李娜娜

(伊川县中医院1.透析室；2.血液净化中心，河南 洛阳 471300)

尿毒症是慢性肾衰竭进入终末期时一系列临床表现所组成的综合征，如水电解质紊乱、代谢性酸中毒等，不仅严重威胁患者生命安全，还影响患者生活质量[1]。血液透析是维持终末期肾病患者维持生命的主要方法，持续时间长、不良反应多，患者易出现负性情绪，影响治疗进程[2]。医院-社区-家庭三元联动护理模式是一种医院、家庭、社区三方密切配合的延续性护理模式，通过院内与院外无缝隙衔接护理，可使护理过程更加具有连续性，有助于提升院外护理效果和质量[3]。本文采用医院-社区-家庭三元联动护理模式对尿毒症维持性血液透析患者进行干预，观察护理效果，为临床应用提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月至2020年8月本院尿毒症维持性血液透析患者91例，按照入院顺序分为常规干预组45例和三元联动组46例。常规干预组男23例，女22例，年龄35～70岁，平均(52.67±8.50)岁，透析时间2～9个月，平均(5.23±1.41)个月，透析频率2～3次/周，平均(2.60±0.18)次/周；三元联动组男26例，女20例，年龄33～69岁，平均(51.17±8.74)岁，透析时间2～10个月，平均(5.74±1.69)个月，透析频率2～3次/周，平均(2.54±0.20)次/周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)经血、尿常规检查和肾功能检查等确诊为尿毒症；(2)均行维持性血液透析治疗；(3)文化水平均为小学以上；(4)理解能力正常，意识清楚；(5)均有蛋白尿、呕吐、食欲减退症状。排除标准：(1)语言沟通障碍患者；(2)存在视听相关障碍性疾病；(3)伴有精神障碍性疾病；(4)患有恶性肿瘤疾病；(5)存在血液透析禁忌证。

1.3 方法1.3.1 常规干预组(常规护理)

发放血液透析相关教育资料，详细告知患者血液透析作用及重要性，叮嘱患者严格遵医嘱透析治疗。向患者说明透析期间可能出现的并发症及相应预防和治疗措施，强化其自我管理意识，减少并发症发生。鼓励患者积极面对疾病和治疗，日常注意调节负性情绪，养成健康生活习惯，保持良好身体状态。

1.3.2三元联动组(医院-社区-家庭三元联动护理模式)

(1)医院-社区双向转诊。①成立专科护理小组。以医院护理部为主导，护士长任指导员，社区护士长为专科护理小组组长，其余成员包括医院护士若干、社区护士若干及患者家属1名。由医院护士长邀请医院尿毒症专家为小组成员提供组内培训，内容主要为尿毒症病因、临床表现、血液透析方法、效果、并发症等内容，时间为2h，培训结束后小组共同制定血液透析患者延续护理计划。②开通延续护理网上平台。通过钉钉建立医院-社区-家庭三方延续护理群，将小组成员姓名、电话等信息上传至群内，方便三者间互相联系。医院护士在群内更新患者最新病情进展及需注意事项；社区护士将追踪服务记录发送至群内，与医院沟通双向转诊；家属每周及时反馈患者病情及心理状态等相关情况，三方存在问题及时在群内沟通。

(2)社区-家庭协同干预。①家庭访视。社区护士每周入户家庭访视一次，了解患者本周透析的效果、存在问题、身体状况等，询问患者饮食情况、作息、睡眠、运动等各方面信息，全面评估患者身心状态，发现问题及时纠正，叮嘱家属加强对患者监督和管理，与患者多交流，了解其内心想法，帮助患者减轻压力、缓解消极情绪。②心理沙龙。由社区护士在社区医院内举办血液透析患者心理沙龙，每月1次，由医院提供1名专业心理医生，社区护士积极配合心理医生工作，要求所有患者及陪同家属参加，引导患者及家属在心理沙龙中尽情抒发自身负面情绪，以游戏、互动、专业知识讲解等方式为患者释放内心压力，同时鼓励家庭间在生活中互帮互助，分享经验。③并发症防治。社区医护每次家庭随访时注意观察患者是否存在并发症前兆或已出现并发症，如血钾含量偏高，可严格限制患者高钾食物摄入，针对已发生并发症患者及时与医院沟通实施转诊，交由医院医生进行针对性治疗。

(3)医院-社区-家庭三元联动。专科护理小组每月进行1次延续护理计划分析会，收集三方近期所实施的护理措施及护理效果，分析护理计划中存在问题，及时调整，进一步优化护理内容，确保护理质量。两组均护理3个月。

1.4 观察指标

1.4.1焦虑、抑郁情绪

干预前后采用贝克焦虑量表(BAI)评估两组焦虑情绪，分值0～63分，得分越高焦虑情绪越重；干预前后采用贝克抑郁量表21版项(BDI-21)评估两组抑郁情绪，分值0～63分，评分越高抑郁情绪越强烈。

1.4.2应对方式

干预前后采用简易应对方式量表(SCSQ)评价两组应对方式，包括消极应对和积极应对，积极应对分值范围0～36分，评分越高表明患者越倾向于积极应对方式；消极应对分值范围0～24分，评分越高表明患者越倾向于消极应对。

1.4.3并发症发生率

统计两组护理期间血钾异常、出血、低血压、心律失常发生率。

1.4.4自我效能感

干预前后采用自我效能感评分(GSES)评价两组自我效能感，分值10～40分，得分越高表明自我效能感越强。10分为1级，表明自信心很低甚至自卑；11～20分为2级，表明自信心偏低，有时会自信心不足；21～30分为3级，表明自信心较高；31～40分为4级，表明自信心非常高。

1.4.5护理工作满意度

采用血液透析患者护理服务满意度调查表评价两组护理工作满意度，分值0～100分，>90分为极满意；80～90分为满意；60～79分为尚且满意；<60分为不满意。极满意、满意及尚且满意计入护理工作满意度。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 焦虑、抑郁情绪

三元联动组干预后BAI评分、BDI-21评分较常规干预组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组焦虑、抑郁情绪比较分)

2.2 应对方式、自我效能感

三元联动组干预后消极应对评分较常规干预组低，积极应对评分和GSES评分较常规干预组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组应对方式、自我效能感比较分)

2.3 并发症发生率

三元联动组并发症发生率低于常规干预组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 护理工作满意度

三元联动组护理工作满意度高于常规干预组(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理工作满意度比较[n(%)]

3 讨论

肾移植是尿毒症患者最理想、最有效的治疗方法，但因供体缺乏，多数患者需长期血液透析延续生命，提高生活质量[4]。血液透析并发症较多，对患者日常饮食、自我管理等要求较高，但部分患者缺乏依从性和护理认知，造成预后效果不佳，因此对维持性血液透析患者实施护理干预十分必要[5-6]。

医院-社区-家庭三元联动护理模式是延续性护理模式全新的探索方向，综合医院、社区卫生服务机构、家庭三方力量，依托于信息化工具平台，形成环形交流协作模式，使患者“大病在医院、小病在社区、康复在家庭”，充分发挥三方在患者康复过程中所承担角色与任务，对患者院内及院外护理实施无缝隙对接[7]。研究表明，将医院-社区-家庭三元联动延续护理模式应用于老年髋关节置换术后患者中，患者髋关节功能恢复，焦虑情绪缓解，生活质量提高[8]。还有研究指出，鼻咽癌患者经过医院-社区-家庭三元联动护理模式干预，自护能力增强，生活质量改善，护理满意度提高[9]。本文结果发现，在实施医院-社区-家庭三元联动护理模式干预后，尿毒症维持性血液透析患者负性情绪明显缓解，面对治疗的态度更加积极，自我效能感也显著改善。将医院护士、社区护士和患者家属共同纳入专科护理小组，经过尿毒症和血液透析相关知识培训后，组建延续护理网上平台，通过钉钉群及时沟通三方对患者的护理干预情况，交换问题和意见，形成环形交流协作模式。社区与家庭互动过程中，社区护士以家庭访视、心理沙龙、并发症防治3种策略改善患者身心整体健康水平，同时还联动医院实施并发症转诊，联动家属进行行为和心理监督，通过三方共同联动干预，可有效缓解患者抑郁、焦虑情绪，提升其自我效能感，还有助于减少患者并发症发生风险，为患者提供便利就诊通道。本文结果也指出，尿毒症维持性血液透析患者并发症发生率降低，可见医院、社区、家庭三方共同干预效果确切，可促进患者身心全面健康发展。

另外，本文结果显示，患者对医院-社区-家庭三元联动护理模式的满意度更高，分析原因认为，三方无缝隙合作为患者提供了更加具有整体性的护理服务，患者在院内能接受到专业、优质的护理措施，在社区和家庭中同样能享受到专业服务，且干预后患者消极心态减少，病情也有效改善，因此患者给予了较高满意度评价，护患关系也更加和谐。

综上所述，以医院-社区-家庭三元联动护理模式干预尿毒症维持性血液透析患者，一方面能缓解患者负性心理，提高其自我效能感，促使其积极面对疾病，另一方面能减少其并发症，增强患者对护理工作的满意度。