声触诊组织定量剪切波弹性成像技术评价不同分娩方式对耻骨直肠肌的影响

丁文君 汪若萍 葛才锋 汪燕萍 范明贞 何 信

耻骨直肠肌在盆底支撑结构中发挥主要作用[1]。女性经阴道分娩后耻骨直肠肌弹性不同程度降低，引起盆底功能障碍性疾病，严重者可影响日常生活。临床医师通过检查，早期发现耻骨直肠肌损伤情况并进行定量评估，给予早期干预可有效降低盆底功能障碍的发生概率。本研究通过剪切波弹性成像技术(shear ware elasticity imaging, SWE)对耻骨直肠肌静息状态和缩肛状态下双侧耻骨直肠肌 (puborectalis,PR)前部杨氏模量值进行测量，定量评估该肌肉生物力学，为早期发现耻骨直肠肌异常提供参考，现将有关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年11月在合肥京东方医院分娩，并于分娩后42天～12周复诊的91例产后妇女为研究对象，根据分娩方式不同分为顺产组(n=51例)和剖宫产组(n=40例)。纳入标准：①经超声证实宫高、腹围均在正常范围内，且单胎妊娠生产；②无盆底肌基础病变且未进行产后盆底肌修复治疗；③恶露干净，无阴道感染症状；④PR能有效完成收缩动作；⑤患者知情同意本研究。排除标准：①合并尿失禁、功能性排便失禁；②合并泌尿系统功能异常、泌尿系统感染及肾脏疾病；③既往盆腔手术史；④PR断裂。顺产组51例，年龄21～36岁，平均(28.62±3.03)岁；新生儿体质量2.62～4.30 kg，平均(3.39±0.37)kg。剖宫产组40例，年龄24～39岁，平均(29.67±3.71)岁；新生儿体质量2.70～4.68 kg，平均(3.52±0.46)kg；顺产组产后复诊天数42～66 d，平均(46.31±7.57)d，剖宫产组产后复诊天数42～77 d，平均(46.82±5.73)d。两组对象年龄、新生儿体质量、产后复诊天数差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器： 使用迈瑞Resoma 7T超声诊断机器、高频线阵探头型号L14-5。

1.2.2 方法 所有对象检查前需排空大便，膀胱小便量<50 mL，取膀胱截石位，探头频率9～14 MHz，稳固受检者外阴，获得盆底正中矢状切面，同一切面清晰显示耻骨联合腱板、尿道、阴道、肛管直肠连接处，嘱患者做盆底收缩动作，尽量保持双下肢左右侧对称，缓慢平移探头并分别向左右两侧扫查，观察受检者由静息状态转为收缩状态下的耻骨直肠肌的活动变化，确定耻骨直肠肌无损伤和断裂，连续性完整。图像显示肌束与探头平行走形，启动剪切波弹性成像模式，机器增益调整至最佳状态，探头垂直皮肤，勿施加压力，调节感兴趣区域质控图像显示为全绿色或可靠性指数为90%以上，启动Q-BOX功能，最大直径统一设置为5 mm，分别测量双侧PR前部静息状态和最大缩肛状态下杨氏模量值。

1.3 观察指标 对比观察剖宫产组和顺产组双侧耻骨直肠肌静息状态和最大缩肛状态下杨氏模量值。并测量剖宫产组和顺产组最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积。

2 结果

2.1 两组对象杨氏模量值和肛提肌裂孔面积比较 两组对象双侧杨氏模量值静息状态和最大缩肛状态下剖宫产组>顺产组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。顺产组1例单侧耻骨直肠肌变薄，收缩状态下杨氏模量值无明显增加。两组对象最大Valsalva状态下，顺产组肛提肌裂孔面积为(16.82±4.55)cm2，大于剖宫产组的(14.07±4.42) cm2，差异有统计学意义(P<0.05)。剖宫产组1例肛提肌裂孔面积达20 cm2(正常值<20 cm2)，未出现合并盆腔脏器脱垂声像图表现。

表1 两组对象双侧耻骨直肠肌静息与最大缩肛状态下杨氏模量值比较

2.2 典型病例 1例剖宫产组女性产后51天复诊，最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积9.3 cm2(见图1A)。静息状态和最大缩肛状态下耻骨直肠肌杨氏模量值分别为121 kPa、155 kPa(见图2 A、B)。1例顺产组女性产后45天复诊，伴漏尿，Ⅱ型膀胱膨出、尿道内口呈漏斗状，最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积23.0 cm2(见图1B)，静息状态下和最大缩肛状态下耻骨直肠肌杨氏模量值分别为57 kPa、111 kPa(见图2C、D)。

注：A，剖宫产组肛提肌裂孔面积；B，顺产组，Ⅱ型膀胱膨出，肛提肌裂孔面积。

注：A，剖宫产组静息状态下杨氏模量值；B，剖宫产组最大缩肛状态下杨氏模量值；C，顺产组静息状态下杨氏模量值；D，顺产组最大缩肛状态下杨氏模量值。

3 讨论

PR属于具有自主收缩特性的骨骼肌，包绕盆底前、中、后盆腔所对应的尿道、阴道、直肠等脏器，自后向外前走行呈“U”形，附着在骨盆内表面牵拉支持盆腔脏器，对抗因腹内压力增高导致盆底功能障碍性疾病的发生[2-4]。妊娠期间及经阴道顺产的产妇，随着产程盆腔压力的持续增加，引起相关生理机能的变化，导致一系列临床症状的改变。目前研究[5-6]认为，妊娠及分娩是肛提肌损伤最重要的因素。临床评估肛提肌功能多采用Oxford肌力分级法，该方法对医师的经验要求高，且检查繁琐，不利于工作的开展；MRI和二维、三维超声能直接观察耻骨直肠肌的撕裂损伤程度，但不能直接评价它的硬度及弹性方面的生物学特征，无法量化耻骨直肠肌弹性[7]。

超声弹性成像适用于比较浅表的组织，分辨率高[8]，剪切波弹性成像适用于腹部，浅表组织的定量诊断[9]，二者各具优势。本研究选取分娩后42天至12周复诊的91例产后妇女为研究对象，均采用剪切波弹性成像技术对两组对象耻骨直肠肌静息状态和最大缩肛状态杨氏模量值进行测量，保持探头长轴与肌束走行平行，提高测量准确性，声像图声辐射力所产生的剪切波传导方向与肌束纤维走行方向的夹角将影响剪切波弹性测量的结果[10]。

SWE能定量反映组织的收缩能力、弹性越好，杨氏模量值越大[11]。本研究结果显示，静息状态和最大缩肛状态下双侧耻骨直肠肌杨氏模量值剖宫产组大于顺产组(P<0.05)。与刘娟等[12]的研究认为经阴道分娩较剖宫产对PR的收缩功能影响更大，结果一致。肛提肌裂孔的扩张一定程度上反映肛提肌的顺应性，肛提肌裂孔面积逐渐增大导致收缩功能下降，继而出现盆底功能异常[13]。SWE可用于检测骨骼肌组织的弹性模量值，测量组织弹性有助于评价其功能[14]，可用于评估不同分娩方式对耻骨直肠肌的影响差异。本组研究最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积顺产组>剖宫产组，顺产组肛提肌收缩功能下降大于剖宫产组，与SWE的评估结果一致。由于顺产对盆底组织的进一步压迫拉伸，局部发生缺血缺氧，使肌肉及韧带损伤导致收缩功能异常，所以是产后康复宣教及接受治疗的重点对象。产后盆底组织自我修复能力有限，加强早期的盆底功能治疗及盆底肌训练，对预防和治疗产后盆底功能障碍及提高女性生活质量具有重要意义[15-16]。

本研究通过SWE对产后耻骨直肠肌静息和最大缩肛状态下进行测量，可提供直接反应肌肉生物力学的客观评估，为产后盆底康复治疗提供指导及评估恢复程度。