综合重症医学科血培养标本病原菌分布及耐药性分析

文/马凌波，粟理礼，吴永彬

血流感染为重症科室高发感染性疾病，若不及时处理，病情恶化会对预后造成严重的不良影响，增加致死率。该疾病主要发生在广谱抗菌药物、临床侵袭性医疗操作与介入性操作治疗中。为降低血流感染发生率，临床认为应加强抗菌药物应用监测，分析了解病原菌分布与临床用药耐药情况，指导临床合理用药，这对于降低死亡率、提高抢救成功率具有积极意义，而且还可用于重症患者病情防控中。基于此，本次研究分析了综合ICU 于 2019 年1月至2021 年12 月送检的血培养阳性标本分离的病原菌分布、耐药性，总结如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2019 年1 月至2021 年12 月，我院综合ICU 患者送检的血培养阳性标本分离出的病原菌，同一患者的重复菌株仅第一次分离株纳入统计，同时剔除污染菌。

1.2 标本采集与处理

临床根据病情在患者发热、寒战、低血压等指征出现时抽取静脉血，儿童2~5ml，成人8~10ml，注入血培养瓶，及时送检。经法国生物梅里埃全自动血培养仪（BACT/ALERT 3D）培养，当仪器提示阳性警报时，取出该血培养瓶,转种血平板、中国蓝平板进行分离培养，置35℃5%的CO培养箱中培养18~24h，同时涂片做革兰染色镜检。根据细菌形态发布初步结果报告危急值。若镜下为真菌孢子则加种真菌平皿。所有操作均参照《全国临床检验操作规程》进行。

1.3 细菌鉴定及药物敏感试验

分离后的菌株用法国生物梅里埃VITEK MS 质谱仪进行细菌鉴定，使用VITEK 2 COMPACT 全自动细菌鉴定药敏仪（配套药敏卡GP639/GN334/GN335）进行药敏试验。药敏结果判读参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）每年更新折点标准要求进行判读。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922 和ATCC8739、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫计委临检中心。

1.4 统计分析

病原菌资料通过WHONET5.6 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 血培养阳性菌株分布

综合ICU 送检的血培养标本共分离出非重复菌株317株，其中，革兰阳性菌（G+菌）173 株，占54.58%；革兰阴性菌(G-菌)123 株，占38.80%；真菌21 株，占6.62%。前3 位病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌（45.12%）、肺炎克雷伯菌（16.40%）、大肠埃希菌（11.35%）。见表1。

表1 综合ICU 血培养常见病原菌分布构成比

2.2 主要G+菌耐药分析

凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素的耐药率均大于55%。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为90.91%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为42.86%。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、左旋氧氟沙星的耐药率均为100%，粪肠球菌则为16.67%，二者对红霉素的耐药率均在80%以上。未检出对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁耐药的G+球菌。见表2。

表2 血培养主要G+菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

2.3 主要G-菌耐药分析

肺炎克雷伯菌对阿米卡星、替加环素的耐药率低于20%，对其他抗菌药物的耐药率均高于20%。大肠埃希菌对阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南的耐药率较低，对第三、四代头孢菌素耐药率较高；鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率达78.57%，对头孢吡肟、头孢他啶、左旋氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐药率超过85%，对阿米卡星、多粘菌素、替加环素则较为敏感；铜绿假单胞菌对头孢菌素类、β 内酰胺酶抑制剂复方合剂等常用抗菌药物的耐药率均较低，未检出对碳青霉烯类耐药菌株。见表3。

表3 血培养主要G-菌对常用抗菌药物耐药率（%）

3 讨论

ICU 患者血流感染比例较大，情况多比较危急，应及时鉴定病原菌，早期给予抗感染治疗，以提高治愈率。

通过对综合ICU 送检的血培养标本进行汇总共分离出非重复菌株317 株，其中G+菌173 株，G-菌123 株，真菌21 株。G+菌分离率高于G-菌，与刘长德等的研究结果较一致。

葡萄球菌是血流感染最常见的G+菌，CNS 则占血流感染葡萄球菌的95%，已经成为血流感染的主要分离菌。CNS 是一种机会致病菌，定植在体表与环境中。随着广谱抗生素以及侵袭性诊疗操作在ICU 的广泛应用，患者免疫力低下，皮肤定植菌相对活跃可通过伤口进入血液引起相关血流感染。血培养阳性分离的CNS 主要为皮肤或导管污染，而不是真正的病原菌，当分离出时应结合患者的临床症状、血培养报阳瓶数、报阳时间等综合判断其是否是血流感染真正的病原菌。

金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素的耐药率较高，对左旋氧氟沙星、复方新诺明的耐药率较低；CNS 则对常用抗G+球菌的药物呈现出更高的耐药性；MRSA 的检出率为42.86%，高于相关报道，MRCNS 的检出率为90.91%，与国内报道相似。屎肠球菌对测试药物的耐药率明显高于粪肠球菌。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、左旋氧氟沙星的耐药率高达100%，粪肠球菌对红霉素的耐药率较高。分离出的G+球菌对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁的耐药率为0。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢类药物耐药性均高。本研究显示肺炎克雷伯菌除了对阿米卡星、替加环素的耐药率较低外，对其他常用抗菌药物的耐药率均大于20%。大肠埃希菌对第三、四代头孢菌素耐药率较高，对阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南的耐药率较低，血流感染中大肠埃希菌对β 内酰胺酶抑制剂复方合剂、碳青霉烯类药物仍具有高度的敏感性。在肠杆科细菌中，无论是否产ESBLs，阿米卡星的敏感率均较高。基于此，临床认为在肠杆科细菌感染的经验性治疗中，可采用碳青霉烯类或含酶抑制剂联合方案的药物开展用药治疗。随着碳青霉烯类抗菌药物在ICU 的广泛使用，耐碳青霉烯类肠杆科细菌检出率逐年上升，其中，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）尤为明显,检出率为42.31%,明显高于大肠埃希菌的2.78%。CRKP 血流感染表现为多重耐药性，患者预后较差，因此临床可在检出细菌感染后，积极采取措施进行院感防控，降低高危感染率发生。

鲍曼不动杆菌是院内感染的重要病原菌，本研究除对阿米卡星、多粘菌素、替加环素较为敏感外，对多种抗菌药物的耐药率均较高。鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为78.57%，对头孢吡肟、左旋氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐药率均在85%以上。泛耐药的鲍曼不动杆菌给临床用药带来极大的挑战，临床医生只能选用替加环素、黏菌素等，甚至采用联合用药。其引起血流感染的患者预后较差，需引起临床的高度重视。铜绿假单胞菌对头孢菌素类、β 内酰胺酶抑制剂复方合剂等常用抗菌药物的耐药率均比较低，未检出对碳青霉烯类耐药的菌株。

综上所述，ICU 为临床医院感染高发科室，鉴于其血流感染发病率高、病原菌构成复杂，临床应加强监测防控工作，明确科室血培养阳性标本病原菌分布情况与耐药性监测结果，并以此指导临床抗生素、抗菌药物合理应用，这对于防控院感具有积极意义。