控制性阶梯式大骨瓣减压术与快速减压大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效对比

董陶

重型颅脑损伤是一种严重的颅脑损伤类型,主要为头部突然遭受外界强大的冲击力而造成致命性伤害,患者受创后,昏迷时间可持续>6 h,据统计显示,其致残率、病死率均>70%［1］。为改善患者预后,需要对患者开展积极、有效的救治。目前,快速减压大骨瓣减压术仍是治疗该类患者的主要方案,但由于颅内压下降过快,可能引起大面积脑梗死、迟发性血肿、急性脑膨出等严重并发症［2,3］。而控制性阶梯式大骨瓣减压术可使患者颅内压下降更加平稳,能够减少因填塞效应消失造成的血管损伤,减少相关并发症发生［4］。因此,为减轻患者的神经功能缺损,减少二次损伤发生情况,本文探究控制性阶梯式大骨瓣减压术与快速减压大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月～2020 年3 月本院收治的82 例重型颅脑损伤患者为研究对象,依据随机数字表法分为观察组与对照组,各41 例。纳入标准：①年龄18～70 岁；②有头部创伤史,经颅脑CT 检查可见脑挫裂伤灶；③首次发病；④受伤至入院时间≤3 h；⑤入院即刻GCS 评分为3～8 分；⑥已签署知情同意书。排除标准：①伴有颅内肿瘤、颅内感染、脑血管病史患者；②合并身体其他部位严重创伤患者；③原发性脑干损伤患者；④开放性颅脑损伤患者；⑤心跳呼吸骤停患者；⑥凝血功能异常患者。观察组中,男24 例、女17 例,年龄22～64 岁。对照组中,男25 例、女16 例,年龄23～63 岁。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本次研究经伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料对比(n,)

表1 两组一般资料对比(n,)

注：两组对比,P>0.05

1.2 方法 所有患者入院后均立即接受相关检查,评估其GCS 评分。对照组采用快速减压大骨瓣减压术治疗,于额颞部作切口,将骨瓣取下,快速剪开硬膜(放射状),清除颅内血肿以及失活的脑组织,达到快速降压的效果。观察组采用控制性阶梯式大骨瓣减压术治疗,利用Codman 脑室型颅内压监测探头,在对侧侧脑室前角位置进行监测,判断其初始颅内压。按照快速减压方式,切开头皮,从损伤最严重的位置钻孔,建立2 cm×2 cm 的骨窗,剪开硬膜,根据监测结果,控制性、缓慢降压。随后去除骨瓣,扩大骨窗到12 cm ×15 cm,切开硬脑膜,将血肿、脑脊液逐步释放,逐步、缓慢降低颅内压。放射状切开硬膜,进一步清理坏死脑组织、血肿。若存在明显的脑肿胀,可根据患者情况适当切除非功能区域脑组织。待颅内压降低至20.0 mm Hg 以下后,对硬膜进行减张修补缝合,留置引流管,关闭切口。两组患者术后均接受常规处置,包括预防血管痉挛、止血、吸氧、营养神经、降低颅内压等,同时对其生化、凝血、血尿常规等指标进行监测。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组手术前后不同阶段的颅内压,分别记录患者术前,术后1、3、7 d 颅内压。对比两组手术及恢复指标,包括手术时间、住院时间、出血量及术后2 周GCS 评分,GCS 评分3～15 分,评分越低患者昏迷越严重。对比两组术后并发症发生情况,包括术后脑梗死、迟发性血肿、急性脑膨出。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后不同阶段的颅内压对比 术前,两组患者的颅内压对比,差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、7 d,观察组患者的颅内压均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后不同阶段的颅内压对比(,mm Hg)

表2 两组手术前后不同阶段的颅内压对比(,mm Hg)

注：与对照组对比,aP<0.05

2.2 两组手术及恢复指标对比 观察组患者的出血量低于对照组,手术时间及住院时间短于对照组,术后2 周GCS 评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术及恢复指标对比()

表3 两组手术及恢复指标对比()

注：与对照组对比,aP<0.05

2.3 两组并发症发生情况对比 观察组患者术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

颅脑损伤是一个动态的病理过程,在头部遭受外力打击后,首先表现为脑组织原发性损伤,随后可引起脑水肿、脑缺血等继发性脑损伤,导致其病情迅速恶化,威胁患者生命［5-7］。因此,对于重型颅脑损伤患者,多采取大骨瓣减压术治疗,可快速清除血肿及失活脑组织,降低颅内压,解除血肿对重要功能区与颅内血管的压迫作用,从而达到重新恢复脑灌注的目的［8,9］。但随着大骨瓣减压术开展的增加,发现过快降低颅内压也存在诸多隐患。有研究显示,在发生重型颅脑损伤后,由于颅内压力升高,可出现压力填塞效应,并对颅内血肿的形成产生抑制作用,而局部颅内压快速下降,可能诱发继发性脑出血、脑膨出,对于长期预后有不利影响［10］。因此,逐步降低颅内压力的方法越来越受到重视,通过控制性阶梯式减压,能够逐步恢复正常的脑灌注压。

控制性阶梯式减压是在快速大骨瓣减压的基础上进行改良的手术方式：①通过缓慢、持续减压,可预防填塞效应突然消失引起的板障出血、血管牵拉断裂,降低继发性出血风险；②在进行控制性阶梯式减压时,采取逐步多处、分次剪开硬脑膜的方式,有利于预防脑疝形成［11］。此外,控制性阶梯式减压避免了脑组织明显移位,可减少对脑血管的影响,降低术后脑梗死发生率［12,13］。以往有研究显示,与快速减压相比,控制性阶梯式减压的术中出血量更低,且术后并发症发生率为9.89%,明显低于快速减压的20.59%［14］。也有研究显示,控制性阶梯式减压术后14 d 的GCS 评分为(11.63±3.63)分,明显高于快速减压的(9.81±3.12)分［15］。在本次研究中,术后1、3、7 d,观察组患者的颅内压均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的出血量低于对照组,手术时间及住院时间短于对照组,术后2 周GCS 评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。也证实了与快速减压相比,控制性阶梯式减压治疗患者的预后更佳。由此可见,控制性阶梯式减压能够降低快速减压带来的风险,可缩短患者手术时间,降低其出血量,促进其术后恢复,优势明显,是一种更为安全、有效的治疗方案［16］。但应注意的是,在治疗时,应尽早完成初步减压,解除血肿对脑干的压迫,为患者赢得抢救时机。

综上所述,与快速减压相比,控制性阶梯式减压能够达到更为理想的降低颅内压的效果,且创伤更小,术后恢复更快,安全性更高。