1例听阈正常伴感音神经性听力损失症状患者的临床干预

西品香 马佳 李媛媛 孔立时 张建一

临床上，常规纯音听力测试听阈正常，但存在一定程度阈上感知缺陷的不典型病案呈增长趋势。此类患者表现为嘈杂环境下言语分辨能力下降、声源定位困难、耳鸣、听觉过敏、音乐感知差、阅读障碍、心理障碍等。有学者提出了隐性(不典型)听力损失（hidden hearing loss，HHL）的概念［1，2］。HHL是一个潜在的重大健康隐患，但该病诊断与干预较困难。表现在：①目前国际公认的直接法在临床诊断中没有可行性［3］；②间接综合诊断法[耳蜗电图、听性脑干反应、噪声下的言语识别、频率跟随反应、均衡噪声阈值测试(threshold equalizing noise，TEN)、噪声暴露史、高频扩展等]较繁复［4，5］。至今仍未形成统一的诊断标准［5～7］。干预难表现在目前没有公认的治疗方法和明确的辅助干预手段。鉴于HHL患者的临床表现与感音神经性听力损失的功能性障碍有共同之处［8］，笔者尝试通过助听器干预改善和缓解其临床症状。

1 病历资料

患者王某，女，44岁，2020年1月赴北京协丹听力中心就诊。主诉：小学时有噪声接触史（任鼓号队指挥），训练中失去声源定位能力，同时出现头晕、耳鸣、颅鸣、恐惧。之后出现嘈杂场合交流障碍、听觉过敏、持续耳鸣、音乐感知差、阅读障碍、声源定位困难、并伴严重头晕、疲劳等症状。对所有正常声无法忍受，恐惧外出和人际交往。2002年开始求医，2019年被医生告知为HHL或不典型听力损失，无有效治疗和干预手段。近几年，焦虑和强迫症状加重，服用抗焦虑药物。在家属陪同下就诊，要求选配助听器。

外院纯音听力检测结果(平均听阈)：右耳12.5 dB HL，左耳15 dB HL，听阈正常。听性脑干诱发电位（ABR）显示双侧ABR未见异常。畸变产物耳声发射结果显示低频超反应。声导抗加镫骨肌反射结果未见异常。结合病史、临床症状、听力学检查结果，初步诊断为HHL。

本中心纯音听力测试包括气导、骨导、不舒适阈（uncomfortable level，UCL）结果见图1（略去骨导值）。结果显示，患者纯音听阈正常、不舒适阈降低、动态范围缩小，见表1。根据听觉过敏严重程度分级，属于听觉重度过敏[9]。检测结果和患者主诉症状吻合。

表1 患者纯音平均听阈、不舒适阈和动态范围

声源定位检测：对自由声场中来自前、后、左、右、左前、左后、右前、右后分别进行指认，每个方向重复两次。结果显示声源无论来自何方，指认时间平均4.5秒，且一直处于迟疑状态，正确率60%。

声场测试不同频率的耐受阈值见表2。根据测试过程、结果及问诊中获取的信息，笔者认为患者表现出严重的隐性听力损失症状，有些症状和心理因素相关。借鉴以往助听器解决感音神经性听力损失重振的经验，经过多项评估，笔者尝试通过助听器改善患者的临床症状。

表2 声场测试不同频率的耐受阈值

2 解决方案

双耳选用奥迪康opn1 mini 85助听器。该助听器具有频响范围宽、降噪功能强、360°开放式声音领航系统。切入点为改善听觉过敏、声源定位困难及强迫症状，同时辅以心理疏导。

2.1 改善听觉过敏

确定助听器最大声输出和增益 声场测试以裸耳各频率不舒适阈值为基础，分别给出阈上5、10、15、20 dB强度的声音，筛选出助听后不舒适阈的临界值，设置最大声输出和增益。在工作室评估的基础上，在市区街道体验动态环境声。环境声强60～75 dB，以患者主观感觉不难受为原则，确定各频率下的最大声输出和增益。

2.2 改善声源定位

2.2.1 确定助听器方向性设置对声源定位的影响比对助听器耳廓全向、自动开启功能对患者声源定位的准确性和指认时长的影响，如未见明显差异，选择自动开启。

2.2.2 360°开放声音领航系统设置 使用助听器OpenSound功能转换，比对听觉聚焦程度中弱、中、强对声源定位的影响，如无明显差异，选择“中”。简单环境下为-3 dB、复杂环境为-9 dB，均为最大程度降噪值。

2.3 开启音量微调指导患者使用助听器的音量加减功能，以保证舒适度和言语清晰度

2.4 后续复查通过各项工作室评估、助听器程序设置，结合实际生活体验，筛选出最佳声源定位、言语分辨率的调试方案

2.5 康复工作流程

①追踪、反馈、适时指导；②复查听力学检查、评估、调试助听器，每3个月复查一次；③适时进行真耳分析；④心理疏导及家人配合伴随全程。

3 结果

3.1 纯音测听

配戴助听器前后4次纯音测听结果表明听阈无明显变化，见表3。

表3 助听前后4次纯音听阈结果（dB HL）

3.2 助听前后动态范围比较

患者助听后动态范围明显拓宽，取6个频率测试点的平均值，见表4。

表4 助听前后不同时期动态范围的变化

3.3 不舒适阈值

患者不舒适阈值明显提高，取6个测试频率的平均值，见表5。

表5 助听前后不同时期UCL值的变化

3.4 声源定位

助听后声源定位的正确率（100%）较助听前（60%）显著提高，用时从4.5秒缩短至1.0秒。对来自前、后、左、右、左后、右后以及移动中的言语、击掌进行定位，正确率100%，时长平均1.5秒。对声音定位时感觉有轻度耗能。

助听器干预过程中，多次调整助听器相关参数以应对患者的其他症状。患者的其他症状如不适感和恐惧感、声源定位时的痛苦和强迫症状、耳鸣、音乐感知差、阅读障碍、嘈杂场合的交流障碍等都有不同程度的改善。目前，笔者仍追踪该病例，治疗效果有待进一步观察、总结和研究。

4 结论

以助听器为主要手段的综合干预，可能对改善隐性听力损失的症状有明显效果，这有待进一步研究。无论是解决问题的思路还是干预对策和手段，同样适用于显性听力损失或显性伴有隐性听力损失的患者。

对隐性（不典型）听力损失患者缺乏便捷特异的诊断方法治疗方法，对具有明显临床症状者，无有效的治疗方法和辅助干预手段。希望本案例能为临床干预提供借鉴经验。