膝骨关节炎病人早期运动体验的质性研究

杨政宇，肖丽娜，丁雅怡，郭 璇，周 迅

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以膝关节慢性退行性病理改变为基础的肌肉骨骼系统疾病，常见症状为膝关节疼痛、肿胀、僵硬，严重者甚至会出现关节畸形，影响日常生活[1-2]。目前KOA的治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗[3]，其中非手术治疗中的运动疗法是指病人通过徒手或利用器械，通过运动获得全身或局部功能恢复的治疗方法，其治疗阶段可以分为早期运动和晚期运动。早期运动是运动疗法中最重要的阶段，以治疗膝关节损伤和回归正常生活为目标，晚期运动是强化训练，以准备重返运动场为目标，对膝关节恢复程度的要求较高[4]。目前，运动疗法已被国内外KOA临床实践指南强烈推荐为基础治疗中的核心方式[3,5]，并且建议运动疗法应尽早介入，通过早期运动及时缓解膝关节损伤[4]。然而现今对于KOA运动疗法的研究多以量性研究为主，并侧重于不同运动方案对KOA的疗效情况，尚未发现有关KOA病人运动体验的质性研究。因此，本研究拟从KOA病人的角度，通过对其进行质性访谈，了解其在早期运动中的真实体验和感受，以期拓宽该领域的研究视角，为后续KOA运动疗法的制定及干预研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取2021年10月—2022年2月在贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科和骨科就诊的KOA病人为调查对象。纳入标准：①病人首次诊断为KOA；②病人思维清晰，可以进行良好的语言沟通；③病人知情同意，接受医生提供的运动疗法，自愿参与本研究。排除标准：①合并精神系统疾病或严重心血管系统疾病的病人；②膝关节骨骼及肌肉麻痹、扭挫伤或严重畸形的病人；③有开放性伤口或活动性骨折的病人。样本量的确定以访谈过程中收集的信息重复出现，且进行资料分析时出现主题饱和，不再有新的主题产生为准[6]。本研究共纳入15例KOA病人，其中男6例，女9例，受访者一般资料见表1。

表1 参与早期运动的KOA病人一般资料(n=15)

1.2 研究方法 根据本研究的目的，并结合骨关节炎领域专家的意见和相关文献回顾的结果初步拟定访谈提纲。正式访谈前，选择2例KOA病人进行预访谈，结合访谈结果对访谈内容进行反复修订，最终形成正式访谈提纲。主要包括以下内容：①您可以谈一下这段时间的运动情况吗？②您在运动过程中有什么感受？③您觉得影响您坚持运动的因素有哪些?④您对运动疗法有什么担忧和疑问吗？⑤针对您目前的运动状态，您需要哪些帮助？

1.2.1 资料收集方法 本研究采用现象学研究方法，对纳入的KOA病人于2周后通过面对面、半结构访谈的方式收集研究数据。在访谈开始前与受访者约定时间和地点，并完成对受访者的知情同意工作：解释研究目的和方法；告知访谈过程会全程录音；保证收集的数据仅用于本研究使用；签署知情同意书。访谈尽量选择安静的室内环境，在访谈过程中及时鼓励受访者表达自己的真实想法，但不要对受访者施加任何诱导性的行为，在仔细倾听的同时，要注意观察受访者的语气语调、神情和肢体等变化，并使用恰当的反问、追问、重复和总结性的词句给予回应，每名受访者的访谈时间控制在30～40 min。为保护受访者的隐私，研究结果中姓名的记录以匿名、编码的方式呈现。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后的24 h内，研究者完成对访谈录音的文字转录工作，并在相应的语句位置标注受访者当时的情绪、动作和表情变化，以便接下来更好地分析受访者的心理感受。由2名研究者分别使用Colaizzi 7步分析法[7]对转录后的文字内容进行分析：①详细阅读访谈资料；②摘录出与运动体验有关且有意义的陈述；③从有意义的陈述中提炼意义；④寻找意义之间的共性概念或特性，形成主题、主题群；⑤主题联系运动体验，进行完整的叙述；⑥陈述构成该种运动体验的本质结构；⑦所有的分析结果的准确性将由受访者本人验证，如果在验证过程中出现新的资料，应对其进行整合。当资料分析过程中出现意见不一致时，通过讨论达成共识。

2 结果

2.1 主题1：害怕疼痛

2.1.1 疼痛更敏感、痛感更强 本研究中的KOA病人在运动时普遍感觉疼痛更敏感、痛感增强，这主要是由于焦虑、紧张等不良情绪会增强周围神经和中枢神经的痛觉敏感性，同时关节组织缺损或变性引起关节内机械应力改变和炎性反应，会刺激组织内感觉神经产生更多的疼痛，因此病人在运动时膝关节痛感更强烈[4,8]。A：“我平时(膝关节)疼痛的时候，吃1片止痛药就好了，可是在运动时需要吃2片止痛药才能缓解，如果不吃，我不敢运动。”C：“平时膝盖不怎么痛，运动时非常疼，就好像被锯子锯了一样，下面的腿用不上劲儿(皱眉、摸膝盖)。”F：“我用那个疼痛评分(视觉模拟评分)自己测了一下，平时3～4分，运动时瞬间就能到10分，我都不敢动了，得吃了止痛药后降到5～6分才敢继续运动。”

2.1.2 将疼痛视作威胁 疼痛可以诱发机体的保护机制，大脑皮层在痛感的刺激下会激发运动抑制系统，运动神经的兴奋性会降低，运动中枢的活动受到抑制，机体出现运动积极性降低[9]，同时生理上的疼痛感和心理上的紧张情绪也容易导致KOA病人出现运动等于疼痛的认知[10]。D：“运动时痛，运动完更痛，还不如不运动了。”O：“我在公园运动的时候，朋友说如果痛就不能运动，尽量休息，因为这是身体传递的警告信号，继续运动会加重我的病情。”L：“我一想到运动就感觉膝盖更痛了(脸红)。”

2.2 主题2：心理压力较大

2.2.1 紧张、焦虑和恐慌等不良情绪 由于KOA病人对疾病缺乏足够的认知，治疗信心不足，同时疾病引发的症状影响了病人正常的生活和工作，因此病人很容易出现紧张、焦虑和恐慌等不良情绪。E：“自从听说这个病治不好，以后会截肢，我的睡眠质量就不好了，每天精神很差，都治不好，还运动啥，好累啊(叹气)！”H：“我突然经常在小区做运动，感觉别人看我的眼神不一样，好像知道我有病(膝骨关节炎)，烦死了。”I：“原来的工作被辞退了，那是我喜欢的工作，现在每次做运动的时候都能想到这件事，不知道现在给我这份工作的公司会不会因为我这个病也把我辞退了(手握紧)。”

2.2.2 经济压力 由于KOA病程较长，需要通过长期治疗延缓疾病进程[3]，因此经济条件较差的病人普遍会出现一定程度的心理压力。A：“得这个病以后，太重的活(工作)干不了，手里的钱也不太多，我还没有医疗保险，吃药都快吃不起了，希望这个运动疗法能有点用，我也能省点钱(摇头)。”H：“要不是因为家里不太富裕，我这个病也不会拖到现在，可是现在花的钱更多，我哪有这么多钱，还不如得癌症了，省得活受罪(哭泣)。”

2.3 主题3：对早期运动效果的不确定感

2.3.1 担心膝关节损伤加重 适宜强度的运动可以减少机体白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α和增加抗氧化酶的水平，有利于抑制炎性反应和氧化应激反应，促进受损软骨组织修复[4,11]。部分KOA病人担心运动疗法会加重关节损伤，主要是由于病人对运动疗法认知不足，其中年龄偏大、体质指数偏高的病人对这种担忧尤甚。A：“医生说我的(疾病)病因是劳损，那我再做这个运动不是让我膝盖受损更严重吗？我很怕运动会加重我的病情。”H：“运动疗法肯定有危险，我朋友年轻时就是因为经常运动把膝关节磨坏了，现在换了一个人工关节，我年纪大了，不想做手术，我有点担心。”J：“我做运动的时候，有时会听见膝盖有嘎吱嘎吱的声音，好像是骨头在摩擦，这样时间长了会不会(膝关节)磨坏了啊？我比较胖，我能不能躺在床上做运动，给膝盖减轻一下负担。”

2.3.2 质疑早期运动的疗效 早期运动主要是以解决膝关节损伤、疼痛、肿胀和僵硬为主，旨在恢复关节活动度、复苏肌力，但是这种主观的疗效体验针对不同的人群存在时间差异性，例如病情严重、病程长、运动要求不达标的病人，所需时间明显要更长[4]。本研究中的部分病人正是由于这种原因，缺乏对相关专业知识的了解，在没有明显感受到运动疗法的疗效后，对早期运动的疗效产生了质疑。C：“我没啥感觉，不靠谱，运动如果能治病，谁还花钱去医院输液、吃药啊？”N：“虽然我不太相信这个运动治病，但是我还是忍痛坚持下来了，可是最后的确没看到效果，你们对我还是以药物为主吧，都有炎症了，还让我运动，不应该先抗感染吗(气愤)？”M：“我虽然做的不标准，但是这么久了应该有点效果啊，完全感觉不到变化，还是一样的痛，你看这都这么肿了，还不如吃药了(指膝盖)。”

2.3.3 低效型运动状态 所有KOA病人在接受运动疗法4 d内，均能按照要求进行运动，但是4 d后陆续有病人因为对运动疗法缺乏重视、疼痛、身体素质和自制力差等原因，在运动次数、时间和强度上没有达到运动要求。B：“医生告诉我要按摩膝盖1～2 min，当有家人提醒时，我可以做到，如果没有提醒，我就经常忘记时间，不过其他的事我都记得。”J：“我后来都是每个动作随便做几下，完全不能按照要求去做，因为实在是太痛了，坚持不下去。”K：“每次运动的时候都比较累，后来我发现，如果我把每个动作的次数和时间都减少一半，这样我就可以轻松地完成整套动作了(微笑)。”G：“我很想完全按照医生的要求认真运动，但是有一个站立屈膝的动作对于我这165斤的人有点难度，所以我就没做这个动作，应该没有太大的影响(挠头)。”

2.4 主题4：渴望被关注

2.4.1 期待家庭支持 本研究中的KOA病人均希望能够得到家人更多的关心和鼓励，帮助他们缓解疾病带来的痛苦，释放内心的压力。H：“我老伴天天去打牌，一点都不关心我的病情，他不应该担心我运动时的安全吗？感觉挺孤独的(低头)。”D：“我儿子和我一起做运动的时候特别高兴，愿意做(运动)，一边说话一边做，不枯燥，感觉比我自己(独自)做(运动)效果好。”F：“孩子工作挺忙，听说我现在身体不好，总会回来看我，我嘴上说没事，但心里还是挺开心的，希望他以后也能经常回来。”

2.4.2 期待社会支持 由于疾病对病人心理、收入和工作的沉重影响，KOA病人期待社会能给予他们更多的支持。K：“你看我们医院这么多膝骨关节炎的病人，能不能建立一个交流群，或者定期举办个聚会，让我们这些病友可以相互交流一下病情、诉诉苦，这样我们参与治疗的积极性也许会提高。”B：“我本就身心俱疲，学校领导还给我增加授课任务，他知道我有(膝骨)关节炎，为什么还这样？”E：“得病后，我从环卫工变成了楼道的保洁员，1个月(工资)少了300元，医疗保险报销的也有点少，如果医疗保险报销的比例能提高一点，我的经济压力也会少很多。”

2.4.3 缺乏专业技术支持 医护人员的专业技术支持是KOA病人早期运动的主要技术保障，若病人未能及时获得医护人员的技术指导，这会影响他们运动的效果和积极性。N：“我没有文凭(文化)，字都认不全，这个病怎么治我都听医生的，但是有几次给我的主治医生打电话，想问问他运动的事儿，他都没有接(电话)，我突然很失落，不想运动了。”O：“医生和护士给我讲过(运动)这方面的知识，我没理解，但是我又不太敢问，希望他们能多给我讲几次或者给我发一本书，我回家也能反复看看，这样(运动)效果不是更好吗？”

3 讨论

3.1 KOA病人对疼痛的认知不足 KOA病人普遍存在膝关节疼痛症状[12]。疼痛除了作为一种不良感受之外，还会引发一系列的健康问题，包括情绪困扰、睡眠障碍、食欲缺乏及代谢紊乱等，对机体造成不同程度的损伤，影响生活质量[13]。本研究发现，病人对疼痛认知不足、害怕疼痛会导致病人对运动产生回避意识和行为，这是影响KOA病人参与早期运动的主要因素，与Pisters等[14]的研究结果一致，因此帮助病人正确认知疼痛和控制疼痛至关重要。首先，医护人员要重视病人的疼痛体验，要告知病人产生疼痛的原因是由膝关节软骨损伤造成的，不是运动疗法导致的，而不良情绪会加重疼痛体验[4,8]；及早对病人进行疼痛宣教，从认知上帮助病人树立正确的疼痛观。其次，医护人员要与病人保持良好的沟通，密切注意病人疼痛性质、疼痛部位和疼痛程度的变化，对于轻度疼痛的病人可以采用心理暗示、转移注意力、按摩、理疗等非药物方法，对于中度和重度疼痛的病人可以采取口服药物和注射药物等药物镇痛方法[15]，帮助病人控制疼痛，树立正确的疼痛管理观念。

3.2 KOA病人对疾病的认知不足 本研究中的KOA病人，由于对疾病缺乏足够的认知，面对疾病症状带来的长期影响未做好心理准备，当病人长期承受身体及社会等多方面的压力时，很容易出现以多种不良情绪为主要表现的心理压力增大征象，导致参与运动的信心不足，与Lee等[16]的研究结果一致。由于大部分处于病痛当中的病人对分辨有关自身疾病信息的能力较差[17]，因此为防止病人被错误信息误导，医护人员应及早对KOA病人进行疾病宣教，通过面对面或网络等方式向病人解释KOA的病因、症状、治疗方法和护理方法等相关疾病知识，并告知病人不要轻信没有医疗从业背景的人群和机构的宣传信息；同时还要重视病人的心理情况，对于不良情绪要及时予以心理疏导，可以通过正念减压法、放松训练和倾听诉说等心理干预方式减轻病人的心理压力，帮助病人正视疾病带来的影响，鼓励其积极参与治疗，增强其运动动机。

3.3 KOA病人对运动疗法认知不足、运动依从性低 有研究发现，KOA病人普遍存在对运动疗法认知不足、运动依从性欠佳的现象，而且这一现象若无干预，便会随着时间的推移越发严重，影响运动疗法的实际效果[18]，与本研究结果吻合。本研究中的部分KOA病人也是由于对运动疗法的认知不足，同时部分病人自我管理能力较差，因此出现了运动依从性低的现象，降低了运动疗法的实际效果，进而导致病人未能及时感受到运动疗效，对早期运动的效果出现了不确定感。由于运动疗法应用于KOA症状的缓解是一个长期显效的过程[19]，因此提高KOA病人运动依从性对运动疗效有着重要的意义，而运动疗效又可以提高病人的运动依从性，这是一个良性循环的过程。针对影响运动依从性的原因，首先要对病人进行运动疗法的宣教，可以通过面对面授课和微信公众平台等多种方式，以文字、视频、情景模拟等多种形式向病人普及运动疗法的运动阶段、运动方式、运动益处和运动要求等相关运动知识，提高病人对运动疗法的认知和重视程度；其次，定期对病人进行随访，了解其运动情况，及时予以指导，对自我管理能力较差的病人，要及时督促，向其教授运动日记的记录方法[20]，并考虑是否需要为其制订个性化的运动方案，通过多种方式提高其自我管理能力；最后，要体现运动疗效，可以通过评估量表、特定动作和他人观察等定期评估方法，让病人感受到运动的效果，增强其对运动疗法的信心，提高其运动依从性。

3.4 KOA病人支持系统薄弱 本研究中的KOA病人缺乏来自家庭、社会和专业技术方面的支持，渴望从家庭的情感支持中获取愉悦的情绪，舒缓疾病造成的心理压力；期待社会的理解和帮助，减轻心理和经济负担；希望医护人员给予更多运动疗法的指导，提高运动积极性，体会到运动疗效。由于薄弱的支持系统会严重影响病人后续的治疗效果和康复进程[21]，因此强化KOA病人的支持系统对KOA病人的意义重大。在家庭方面，要强化家庭成员的辅助作用，指导家庭成员进一步地关心和陪伴病人，在生活上予以帮助，在情感上予以宽慰；在社会支持方面，要提高社会群体对KOA病人的关注度，给予病人更多的包容、理解和帮助，同时进一步健全相应的医疗保障制度，减轻病人的经济压力；在专业技术方面，要强化医护人员提供支持的主动性和方法性，可以通过线上或线下的途径，使用彩色宣传册或动画视频等易于理解和记忆的宣教形式，定期、主动地给予病人运动疗法的专业指导，形成“督促-反馈”机制。通过“家庭-社会-医院”的联动支持，强化KOA病人支持系统，满足KOA病人的迫切需求。

4 小结

虽然运动疗法对KOA的有效性已被证明，可以在一定程度上缓解病人膝关节疼痛、肿胀、僵硬，改善关节功能，预防关节畸形[3-4]，但是对于这些疗效指标，研究者多倾向于从客观角度通过实验室检查、影像学检查、量表或问卷等手段来反映，往往忽略了病人在运动中的真实感受，而这种真实的内心活动很大程度上能够影响甚至决定病人实际的运动行为和运动效果。因此，只有了解了KOA病人早期运动的真实体验，明确其对运动疗法的态度、认知和行为变化，才能更好地站在病人的角度为其提供个性化的医疗服务。

本研究通过对15例参与早期运动的KOA病人进行质性访谈后发现，KOA病人普遍存在害怕疼痛、心理压力较大、对早期运动效果的不确定感、渴望被关注等问题。本研究结果提示，在关注早期运动疗效的同时，更要注重病人对早期运动的态度和认知，重视其运动体验，针对性地采取干预措施，提供个性化的医疗服务，提高病人对疼痛、疾病和运动疗法的认知，减轻病人的心理压力，强化支持系统，增强病人的自我管理能力，提高运动依从性，帮助病人加快膝关节功能恢复进程，促使其早日回归正常生活。