老年高血压患者长时血压变异性及降压治疗对动脉僵硬度的影响

薛玉婷，任洁

(山西医科大学第三医院·山西白求恩医院·山西医学科学院·同济山西医院心血管内科，太原030032)

在全球范围内，高血压是导致心血管疾病和过早死亡的主要原因，且其患病率和血压水平随年龄的增长而增加[1]。众所周知，高血压与动脉僵硬之间存在相关性[2]，且衰老也会导致动脉血管结构和功能的改变[3]，使动脉顺应性下降，弹性层破裂[4]，从而导致动脉僵硬度增加。有研究显示，收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、脉压(pulse pressure，PP)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)与臂踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)及踝臂指数(ankle-branchial index，ABI)均有相关性，并且随着SBP的上升，baPWV逐渐升高，ABI逐渐降低[5,6]。老年高血压患者由于受年龄及血压水平的双重影响，动脉血管功能更易受影响[7]。因此，明确降压治疗是否能改善动脉僵硬度对老年高血压患者的远期预后至关重要。baPWV及ABI因具有简便易行、有效性高及重复性高等优点，在临床上被广泛应用于评价动脉僵硬度[7]。本研究通过对老年高血压患者进行3年的降压治疗及管理，分析长时血压变异性(long-term blood pressure variability, BPV)对动脉僵硬度的影响以及明确降压治疗是否可以改善动脉僵硬度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至6月于山西白求恩医院高血压门诊就诊的60～80岁的原发性高血压患者411例，签署知情同意书后，对所有患者行降压治疗，治疗期间对患者的管理采取网络管理与门诊管理相结合的方式。每3个月门诊随访1次，对患者的血压控制水平及用药情况进行调整。

纳入标准：(1)原发性高血压患者，包括首次诊断的高血压患者，要求3次门诊血压平均SBP均≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或正在接受降压治疗的高血压患者；(2)自愿参加，签署知情同意书。

排除标准：(1)SBP≥190 mmHg，或DBP<60 mmHg；(2)有卒中病史(除外腔隙性梗死和短暂性脑缺血发作)；(3)已经确诊是继发性高血压；(4)近6个月内因急性心肌梗死或不稳定性心绞痛住院治疗；(5)近12个月内曾实施血运重建手术或在未来6个月内计划实施血运重建手术；(6)确诊过心脏方面疾病，如心律失常、肥厚型心脏病、严重瓣膜疾病等；(7)筛查时伴有心功能Ⅲ、Ⅳ级的心力衰竭或近6个月内因慢性心力衰竭加重而住院治疗；(8)糖尿病控制不佳,空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)≥200 mg/dl或糖化血红蛋白>8%；(9)严重肝肾疾病或有恶性肿瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 基线数据 采用问卷调查收集患者的姓名、性别、年龄、个人史、家族史及生活习惯(如吸烟、饮酒状况)等，行一般检查如身高、体质量、腰围及血压等。体质量指数(body mass index, BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。

1.2.2 血压测量 按照标准血压测量方法，统一使用欧姆龙(OMRON)上臂式电子血压计为患者测量门诊血压。测量前30 min内禁止吸烟、饮茶、喝咖啡，静坐休息5～10 min。连续测量2次，间隔1～2 min，取2次读数的平均值。若2次读数相差5 mmHg，则测量第3次，取3次读数的平均值。

1.2.3 长时血压变异性 一般指数日、数周、数月、季节和数年间的血压波动程度。本研究的BPV是指3年随访期间的血压波动程度，患者在入组前3个月每个月随访1次，以后每3个月门诊随访1次。

本研究选取SBP标准差(standard deviation, SD)表示BPV，SBP_SD=

其中SBP1年为患者入组第1年度平均SBP，SBP2年为患者入组第2年度平均SBP，SBP3年为患者入组第3年度平均SBP，SBP均数为3次SBP的均值。

1.2.4 生化指标的测量 采集患者空腹静脉血5 ml，采用日立7170型全自动生化仪检测FPG、胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等指标。

1.2.5 baPWV、ABI的测定 检测时，患者取平卧位，上臂袖带气囊对准肱动脉，下肢袖带气囊位于下肢内侧。本研究选取读数较大的一侧baPWV、ABI进行分析，本研究将baPWV≥1 400 cm/s作为动脉硬化的诊断标准，ABI≤0.9作为下肢血管堵塞的诊断标准。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 老年高血压患者的基线特征

最终纳入患者362例。其中男性160例，女性202例；平均年龄(65.04±4.40)岁；平均BMI(26.03±3.20)kg/m2；平均腰围(89.95±9.48)cm；高血压病史(13.85±10.49)年；平均baPWV(1 782.70±308.87)cm/s；平均ABI(1.12±0.10)。

2.2 老年高血压患者降压治疗前后比较

与降压治疗前比较，老年高血压患者在降压治疗后，平均SBP、DBP、PP、MAP均出现明显下降，FPG、TC、TG也较术前明显下降，HDL-C也较术前升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而治疗前后LDL-C的差异无统计学意义(表1)。

表1 老年高血压患者降压治疗前后比较

2.3 血压指数及SBP_SD与baPWV、ABI的相关性

对3年平均SBP、DBP、PP、MAP及SBP_SD分别与治疗后baPWV及ABI 做相关性分析，将上述血压指数作为自变量纳入线性回归分析。调整混杂因素前，SBP、PP、MAP、SBP_SD均与baPWV呈正相关，与ABI呈负相关(均P<0.05)，DBP与baPWV、ABI均无相关性(P>0.05);调整混杂因素后，SBP、PP、MAP、SBP_SD与baPWV呈正相关，与ABI呈负相关(均P<0.05)，而DBP与baPWV呈正相关(P<0.05)，与ABI无相关性(表2)。

表2 血压指数与baPWV、ABI的线性回归分析

2.4 老年高血压患者降压治疗前后baPWV和ABI的比较

与降压治疗前相比，老年高血压患者治疗后的平均baPWV有所下降，平均ABI有所上升，差异均有统计学意义(均P<0.05)。无论从性别还是年龄分层，baPWV都呈现显著下降,差异均有统计学意义(均P<0.05)；而ABI在女性、60～70岁患者中呈现上升趋势(均P<0.05)，而在男性、71～80岁患者中差异均无统计学意义(表3)。

表3 老年高血压患者降压治疗前后baPWV和ABI的比较

2.5 老年高血压患者降压治疗前后血压差值与baPWV、ABI差值的线性回归分析

对降压治疗前后SBP差值、DBP差值与baPWV差值、ABI差值做相关性分析，将上述血压差值作为自变量纳入线性回归分析。调整混杂因素前，SBP差值与baPWV差值呈正相关(P<0.05)，与ABI差值无相关性，DBP差值与baPWV差值和ABI差值均无相关性(均P>0.05);调整混杂因素后，SBP差值、DBP差值与baPWV差值均呈正相关(均P<0.05)，而与ABI差值均无相关性(均P>0.05；表4)。

表4 降压前后血压差值与baPWV、ABI差值的线性回归分析

3 讨 论

动脉僵硬度是动脉壁功能和结构变化的最早检测指标之一，并被认为是心血管和全因死亡的直接和独立预测因子。若能有效控制动脉僵硬度的发生发展，有可能会降低心血管疾病和全因死亡的发生率。众所周知，动脉僵硬度与高血压之间关系密切。高血压可以促进动脉僵硬度的发生，但降压治疗是否可以逆转动脉僵硬度目前尚未明确。

大量研究已经证实动脉僵硬度的影响因素多种多样，其中包括年龄、性别、BMI、血糖及血脂等。Chen等[10]的研究表明，baPWV会随年龄增长而增加，并且在65岁以后增加速度会加快。高BMI是血管老化的一个保护因素，而血管老化会进一步导致动脉硬化，因此，高BMI也对动脉僵硬度有一定的保护作用[11]。血糖可能通过炎症和氧化应激反应促进动脉僵硬度的增加[12]。CSPPT研究显示，随着TC、TG的升高和HDL-C的下降，baPWV随之升高，而LDL-C与动脉僵硬度之间没有相关性[13]。衰老、肥胖等因素又会进一步导致动脉僵硬度的发展产生性别差异，并且雌激素对动脉僵硬度有调节作用，女性在绝经以后动脉僵硬度会比男性增加的更快[14]。鉴于上述因素对动脉僵硬度的影响，本研究在分析降压治疗对动脉僵硬度的影响时，对上述因素均作了调整，以使结果更加客观。

本研究发现，随着血压水平的增加，动脉僵硬度和血管壁厚度逐渐升高，与一些国内外研究结果一致[5,15,16]。在对患者进行降压管理与治疗后，无论是从整体人群分析，还是按性别、年龄分层进行分析，baPWV均有明显的改变，说明这种变化不受性别、年龄差异的影响。而对于ABI来说，从整体人群角度分析，降压治疗前后差异有统计学意义，但在分层分析时，仅在女性和60～70岁患者中差异有统计学意义，而男性和70～80岁患者中差异无统计学意义，我们需要进一步在不同的人群中明确这种结果是否有意义。为了明确baPWV和ABI的变化是否与降压治疗有关系，我们对治疗前后血压差值与baPWV、ABI差值做了线性相关分析，结果显示老年高血压患者的baPWV的改变跟血压的下降有关，但ABI的改变与血压降低的相关性不明显。

近年来，许多研究表明血压变异性与心血管疾病风险相关，与短时血压变异性相比，BPV可以更好地预测心脏、血管和肾脏损害的发生[17]。在本研究中，随着BPV的增加，动脉僵硬度与血管壁厚度逐渐升高，其原因可能是，BPV的增加会诱导多种炎症因子表达，促进平滑肌细胞增殖，从而加速动脉硬化发生[18]。

综上，对老年高血压患者规范降压治疗，并且保持血压的平稳，可以有效改善动脉血管的弹性，降低心血管疾病的风险。本研究也存在一些局限性，首先，本研究没有采用颈-股动脉脉搏波传导速度进行检测，但已经证实baPWV与颈-股动脉脉搏波传导速度的相关性好，美国心脏协会也推荐baPWV作为评估动脉硬化的标准[19]；其次，研究样本量较少，并且样本选择具有区域性。未来若有多中心、大样本的研究去支持这一结果，将对临床有更好的指导意义。