左前降支严重狭窄引发de Winter综合征、Wellens综合征及巨型R波心电图改变1例

潘月 潘登 龙佑玲 赵森 潘二明

患者男,58岁,间歇性胸闷一周,偶于排便时发生胸痛不适,伴气短、大汗及濒死感,无腹痛,持续约数分钟,休息后能缓解。心内科以“不稳定型心绞痛”收治入院。18:56:30患者自觉胸部闷痛时,动态心电图(图1)示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联ST段在J点后上斜型压低0.1～0.2 mV,大部分导联T波近似对称性高耸,呈de Winter综合征样心电图改变。19:02:45患者自觉心前区症状加重,胸痛伴大汗,动态心电图(图2)示:窦性心律,V1—V5导联ST段抬高0.1～0.7 mV,T波高尖,持续约6 min,考虑急性心肌缺血损伤或冠状动脉痉挛引发ST-T改变。19:08:21患者症状由胸痛逐渐转为胸闷伴乏力,动态心电图(图3)示:窦性心律,偶发多源成对室性早搏,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联ST段在J点后压低0.1～0.4 mV,大部分导联T波近似对称性高耸。次日凌晨01:02:35动态心电图(图4)示:窦性心律,V3—V5导联T波正负双向,呈Wellens综合征样心电图改变,持续时间＞30 min,其间患者处于睡眠中,无明显不适。

图1 入院当日18:56:30动态心电图

图2 入院当日19:02:45动态心电图

图3 入院当日19:08:21动态心电图

图4 入院次日凌晨01:02:35动态心电图

入院次日行冠状动脉造影术前2 h,患者又出现心前区闷痛,急行床旁心电图(图5)检查示:Ⅰ、V3—V6导联呈ST段抬高电交替现象。冠状动脉造影示:左前降支中段85%狭窄,远段30%狭窄,前向血流TIMI 2级,于左前降支中段病变部位置入支架一枚。术后心电图示窦性心律,为大致正常心电图。

图5 冠状动脉造影术前2 h患者再次发作心前区闷痛时心电图

讨论此病例记录到类似de Winter综合征、Wellens综合征及巨型R波心电图改变,冠状动脉造影证实左前降支中段重度狭窄。de Winter综合征可分为两类:一类为静止型,J点持续压低,行介入治疗后血管再通,没有ST-T的演变过程;另一类为动态改变型,de Winter综合征ST-T改变与ST段抬高相互转变[1-2]。本例患者动态心电图ST-T呈动态转变,部分时间段心电图(图1)示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联ST段在J点后上斜型压低0.1～0.2 mV,T波近似对称性高耸,ST-T呈类似de Winter综合征样改变;约6 min后转变为V1—V5导联ST段抬高0.1～0.7 mV,T波高尖,持续时间＞5 min(图2)。de Winter综合征心电图反映急性心肌缺血,提示临床需要紧急干预。动态心电图(图4)部分时间段示:V3—V5导联T波呈正负双向,类似Wellens综合征2型的心电图表现。de Winter综合征和Wellens综合征心电图几乎均提示罪犯血管为左前降支。它们的临床意义在于识别高危非ST段抬高型急性冠脉综合征,更重要的是有助于定位左前降支严重狭窄病变[3-4]。

巨型R波心电图由Madias在1993年首次提出,特点是QRS波与ST-T融合在一起,呈峰尖、边直、底宽的宽波,难以辨认各波段的交界,酷似“巨型R波”,故称为“巨型R波心电图综合征”。本例患者的巨型R波出现于Ⅰ、V3—V6导联,考虑左前降支在原有狭窄的基础上发生了痉挛,造成急性心肌缺血。出现巨型R波心电图往往提示预后欠佳,如不及时处理,短时间内可能会发生致命性心律失常[5]。因此,及时识别此类心电图对疾病的鉴别、早期诊断急性心肌损伤和心肌梗死,以及指导规范治疗、降低病死率均具有重要的临床意义。