社区获得性肺炎克雷伯菌血流感染的临床特点及耐药性研究

张榕榕,余贻汉,尹琴，卫明

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属新华医院，湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015）

0 引言

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）是临床上常见的一种重要条件致病菌，属肠杆菌科，革兰阴性兼性厌氧，是正常人类微生物群的组成部分，但也可在免疫功能低下的人群中引起呼吸道、消化道、泌尿道等多部位感染[1]。血流感染（Bloodstream infection）是一种急性播散性全身感染，由血液中致病微生物的传播和毒素等代谢产物的产生引起，是一种致命的全身感染性疾病，常引起感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭甚至死亡[2-3]。在我国，肺炎克雷伯菌是引起血流感染最常见的革兰阴性致病菌，其仅次于大肠埃希菌[4]。2018年CHINET细菌耐药性监测网显示，KPN分离率长居肠杆菌科第二位且呈逐年上升趋势[5]。近年来，社区获得性肺炎克雷伯菌（Community-acquired Klebsiella pneumoniae,CAKPN）血流感染的报道愈发增多，尤其是糖尿病患者感染高毒力肺炎克雷伯菌以及肺炎克雷伯菌耐药性的逐年增高[6]，给临床抗感染治疗带来了巨大挑战本研究对湖北省中西医结合医院2016年1月至2019年12月收治的社区获得性肺炎克雷伯菌血流感染患者的临床资料进行回顾性分析，研究其临床特点和耐药机制，探讨其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

通过查阅电子病历系统,收集并分析2016年1月至2019年12月湖北省中西医结合医院经血培养确诊为肺炎克雷伯菌血流感染患者。纳入标准：①血培养结果是肺炎克雷伯菌，且需符合2005年国家卫生部颁布的血流感染的诊断标准[7]；②血培养报阳时间为入院48小时以内；③患者入院相关临床资料完整；④患者年龄≥18岁。排除标准：①血培养报阳时间超过入院48小时；②患者存在医院获得性感染的可能性；③患者临床资料不完整。

1.2 研究指标

收集所有患者的临床相关资料，包括患者性别、年龄、就治科室、入院时间、住院天数、入院体温、基础疾病、实验室检查指标（如：白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、PLT、ALT、AST等）、临床症状体征（如：发热、出汗、头昏、疼痛、呼吸困难、意识障碍等）、耐药分析等、入院后治疗与临床结局（出院情况、是否入住ICU、是否死亡、入院并发症）。多重耐药需至少需符合以下任一条件：①碳青霉烯类耐药；②产超广谱β内 酰 胺 酶（extended spectrum beta-Lactamases，ESBLs）；③对三类或三类以上的抗生素耐药[8]。根据基础疾病中是否有糖尿病，将全部患者分为糖尿病组和非糖尿病组，比较两组差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据统计分析，所有计量资料通过正态性检验后，将符合正态分布的计量资料用均值±标准误（±s）表示，采用t检验，非正态分布的计量资料用中位数M（Q1,Q3）表示，采用秩和检验。计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验。对两组患者相关数据进行单因素分析，探析社区获得性肺炎克雷伯菌血流感染的相关影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

2016年1月 至2019年12月湖北 省 中西医结合医院经血培养确诊为肺炎克雷伯菌血流感染患者共72例，根据纳入标准与排除标准最终48例CAKPN血流感染患者纳入分析。48例患者中，男 性32例（66.7%），女 性16例（33.3%），平均年龄（69.8±2.1）岁。其中有72.3%（35/48）的患者合并糖尿病，62.5%（30/48）合并高血压，31.3%（15/48）合并肺部感染，6.3%（3/48）合并恶性肿瘤。

2.1.1 科室分布

呼吸内科17例（35.4%），ICU7例（14.6%），内分泌科2例（4.2%），心血管内科1例（2.1%），普外科3例（6.3%），神经外科2例（4.2%），肾病科1例（2.1%），神经内科8例（16.7%），消化内科4例（8.3%），肿瘤科1例（2.1%），骨科1例（2.1%），泌尿外科1例（2.1%）。

2.1.2 临床症状体征与转归

患者常见的症状是发热（79.2%，38/48）、畏寒怕冷（52.1%，25/48）和意识障碍（52.1%，25/48），其他症状如：恶心呕吐（37.5%，18/48），疼痛（35.4%，17/48），头 昏（25.0%，12/48），呼 吸 困 难（22.9%，11/48），咳 嗽（16.7%，8/48），出 汗（6.3%，3/48）等。其中有54.2%（26/48）的患者并发脓毒血症，43.8%（21/48）并发肝脓肿，肝肾功能衰竭患者占20.8%（10/48）。48例CAKPN血流感染患者中未出现恶化的治愈率72.9%（35/48），病情恶化患者占比27.1%（13/48），恶化入住ICU后，患者病情平稳后转出ICU且治愈占比8.3%（4/48），病情未见好转办理出院转院患者占比12.5%（6/48），临床死亡占比6.3%（3/48）。

2.1.3 实验室指标

WBC中 位 数 为9.86×109/L（IQR7.33，15.32），其 中WBC＞10×109/L的 患 者 占47.9%（23/48）；PCT中 位 数 为2.76μg/L（IQR1.18，27.54），其 中PCT＞0.5μg/L的患者占89.6%（43/48）；CRP中位数为19.00mg/L（IQR2.56，112.70），其 中CRP＞5mg/L的患者占72.9%（35/48）；PLT中位数为126.00×109/L（IQR86.50，192.75），其中PLT＜100×109/L的患者占29.2%（14/48）；ALT中位数为51.00U/L（IQR19.25，102.75），AST中位数为47.00U/L（IQR29.25，109.25）。

2.1.4 药敏分析

48株CAKPN中，共检出多重耐药菌12株（25.0%），其中1株碳青霉烯类耐药（2.1%），11株 产 超 广 谱β内 酰 胺 酶（22.9%），9株 对 三类或三类以上的抗生素耐药（18.8%）。对氨苄西林耐药率最高，耐药率85.4%，其次是哌拉西林（33.3%），氨苄西林/舒巴坦（29.2%），头孢曲松（27.1%），对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南耐药率最低（2.1%）。（见表1）

表1 肺炎克雷伯菌药敏结果 例（%）

2.2 糖尿病组与非糖尿病组的临床特点分析

根据有无糖尿病将CAKPN血流感染患分为糖尿病组（35例）和非糖尿病组（13例），分析显示：两组患者的畏寒怕冷、咳嗽、恶心呕吐、呼吸困难、出汗、头昏、疼痛等方面的临床表现差异无统计学意义（P＞0.05），但糖尿病组患者发热和意识障碍发生率显著高于非糖尿病组（P＜0.05）；实验室指标中，两组患者的PLT、ALT、AST水平差异有统计学意义（P＜0.05），其余相关实验室指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组对常见抗生素的敏感率差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 糖尿病组与非糖尿病组的临床特点比较

3 讨论

KPN血流感染常在免疫力低下的患者身上发生，男性略高于女性，在老年人、早产儿及营养不良患者中更多见[9-10]。本组数据显示患者平均年龄是（69.8±2.1）岁，也提示社区获得性肺炎克雷伯菌感染常见于老年人。杭修兵[11]报道了CAKPN血流感染合并糖尿病患者占33.3%，而本研究中糖尿病患者占72.9%，推测与本研究样本量较小有关。既往研究发现医院获得性肺炎克雷伯菌（Hospital-acquired Klebsiella pneumoniae，HAKPN）血流感染患者常合并糖尿病、高血压、脑梗死、恶性肿瘤等基础疾病[12-14]，说明CAKPN血流感染与HAKPN血流感染的基础疾病差异无统计学意义。HAKPN的科室分布以ICU最为常见[12]，本研究中患者均为社区获得性感染，呼吸内科分布占比35.4%（17/38），而ICU仅占14.6%（7/48），考虑可能原因是院内获得性感染病情更危重入住ICU几率更大，故在科室分布上会有所差异。

本研究显示CAKPN血流感染合并糖尿病的患者发生发热或意识障碍的几率明显高于非糖尿病患者，并且糖尿病组PLT水平较非糖尿病组显著降低，而ALT与AST较其显著升高，差异具有统计学意义。PLT减少可见于血流感染后出现脓毒性休克、播散性血管内凝血时，多提示预后不良[15]。ALT与AST指标常在肝细胞受到破坏导致坏死时释放入血而升高，研究表明在糖尿病早期肝酶就会开始呈现升高的趋势，随着糖代谢的异常程度逐步增加，肝酶水平也会不断提高，ALT、AST和糖尿病的发病存在相关性[16]。

既往国内外研究报道HAKPN对哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星等抗菌药物的耐药率明显高于本研究CAKPN[6,11,17,18]，并且社区感染组检出肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南和环丙沙星的耐药率呈上升趋势[6]。本研究提示CAKPN对氨苄西林耐药率最高（85.4%），其次是哌拉西林（33.3%）、氨苄西林/舒巴坦（29.2%）、头孢曲松（27.1%），对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南保持较高敏感率。近些年来，产ESBLs菌株检出率始终在不断上升，耐药性也日趋严重[19-21]。本组数据发现产ESBLs菌株占比22.9%，并且发现了1株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，这需引起我们的高度警惕。CHINET监测数据显示KPN对碳青酶烯类耐药率始终呈逐年上升的趋势[5]，因此，临床应加强耐药性监测，合理化管理与应用相关抗菌药物，避免多重耐药菌株产生与传播[22]。

综上所述，CAKPN血流感染常合并糖尿病、高血压等基础疾病，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更易出现发热、意识障碍、肝功能异常及PLT降低，临床应对糖尿病发热或意识障碍患者保持高度警惕，尽早抽取血培养进行病原学检测，以期达到最好的治疗效果。