新生儿重症监护室内不同胎龄新生儿呼吸衰竭的流行病学调查

袁娇，王娟，顾洁，徐会莹，朱冬庆

（银川市妇幼保健院，宁夏 银川 750001）

0 引言

NRF是指在新生儿期因呼吸中枢和（或）呼吸系统原发或继发性病变导致通气和（或）换气功能障碍，出现组织供氧不足和（或）二氧化碳潴留。NRF是NICU内最常见的危重症，其救治及预后可直接反应围产服务水平以及NICU效能。发达国家有关研究显示NRF在NICU的发生率为2.8%～42%，病死率为2.8%～14.61%[1,2]，国内经济发达地区的多中心研究显示NRF发生率为0.91%～13.2%，病死率与放弃率之和为32.1%[3-5]。近年来，随着我国经济的发展，各地新生儿学科都有了明显的发展与进步，专科医院已具备使用常频、高频通气、NCPAP使用的条件，经济发展水平较高地区也开始使用一氧化氮吸入进行干预治疗。宁夏回族自治区作为西北经济欠发达的地区，缺乏关于NRF流行病学数据，故本研究收集宁夏银川市妇幼保健院NICU内201例诊断NRF的患儿，按原发病构成、治疗效果和疾病转归等方面进行流行病学描述分析，现将结果报道如下：

1 资料和方法

1.1 研究对象

按照NICU统一的收治标准口，将银川市妇幼保健院NICU在2019年1月1日至2021年1月1日诊断NRF的201例新生儿作为研究对象，纳入标准：①住院日龄小于28天。②接受无创经鼻气道正压通气（nCPAP）或常频/高频呼吸机有创机械通气，或者使用肺泡表面活性物质的患者。排除标准：因机械通气使用镇静类药物抑制呼吸的患儿。

1.2 诊断标准

NRF及导致NRF的原发疾病（包括胎粪吸入综合征、湿肺、羊水吸入性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息等疾病）的诊断标准均参考使用第5版《实用新生儿学》[6]。

1.3 研究内容

回顾性患者的临床资料，收集内容包括患者的胎龄，出生体重，入院日龄，性别，呼吸支持方式，PS使用情况，引发NRF的原发疾病，疾病转归等情况。

1.4 研究方法

采用SPSS 22.0软件包进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验进行组间比较（当1≦理论频数＜5时采用矫正χ2值，当理论频数＜1时采用Fisher确切概率法），两个独立样本组间比较采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患有NRF的早产儿与足月儿一般资料比较

在研究期间入住NICU的患儿共2998例，早产儿共978例，足 月 儿2020例，共 诊 断NRF患者201例，发生率为9.1%，其中早产儿发生NRF共117例，足月儿84例。平均胎龄34.86±4.36周，平均出生体重（2508±999）g。早产儿组与足月儿组在胎龄、出生体重存差异有统计学意义(P＜0.05)。早产儿组剖宫产率为52.1%，高于足月儿组，二者差异有统计学意义(P＜0.01)。早产儿组其母出现多胎妊娠及妊娠并发症的发生率高于足月儿组，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组在性别、农村、宫内窘迫的构成比较中差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 发生NRF的早产儿组与足月儿组一般资料比较

2.2 早产儿组与足月儿组NRF原发疾病的构成

早产儿组导致NRF的疾病前三位分别为新生儿呼吸窘迫综合征(39.3%)，感染性肺炎(31.6%)及新生儿窒息(15.4%)。足月儿组导致NRF的疾病前三位分别为感染性肺炎(57.1%)，新生儿窒息(10.7%)及羊水吸入综合征(8.3%)和胎粪吸入综合征(8.3%)。新生儿呼吸窘迫综合征导致的NRF在早产儿中的发生率高于足月儿，差异有统计学意义(χ2=28.74，P=0.000)。足月儿感染性肺炎及胎粪吸入综合征导致的NRF发生率高于早产儿，存在统计学意义(χ2=13.04,P=0.000;χ2=5.333,P=0.021)。羊水吸入综合征、新生儿窒息、新生儿气胸导致的NRF在两组中差异无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

表2 早产儿组与足月儿组新生儿呼吸衰竭原发病构成比[n(%)]

2.3 早产儿组与足月儿组NRF的治疗

在201例NRF患儿中，199例(99.0%)患儿使用呼吸机辅助通气，早产儿组均进行了辅助通气治疗，其中NCPAP辅助通气98例(83.8%)，气管插管下有创机械通气10例(8.5%)，同时使用NCPAP效果不佳改为有创机械通气早产儿为9例(7.7%)。足月儿有82例(97.6%)使用呼吸机辅助通气，其中NCPAP辅助通气70例(83.3%)，气管插管下有创机械通气10例(11.9%)，二者联合使用的NRF足月儿为2例(1.7%)。在两组患儿中，各辅助通气方法差异无统计学意义(P＞0.05)(见表3)。早产儿组使用PS治疗的患儿为39例(33.3%)，足月儿为1例(1.2%)，两组之间存在的差异具有统计学意义(χ2=31.69,P=0.000)(见表3)。

表3 早产儿组与足月儿组呼吸衰竭治疗比较[n(%)]

2.4 NRF患儿的预后比较

201例发生呼吸衰竭的新生儿中，治愈/好转173例（86.1%），院内死亡3例（1.5%），放弃治疗25例（12.4%），比较早产儿组与足月儿组治愈/好转率，院内死亡率及放弃治疗率差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表4)。在25例放弃治疗出院后的患儿中有12例死亡，其中10例为早产儿（孕周最小为27周，最大为33周），2例为足月儿。

表4 发生呼吸衰竭的早产儿组与足月儿组预后比较[n(%)]

3 讨论

本研究中NICU内NRF的发生率为9.1%，处于较高水平，主要原因为本地区的围产期保健工作尚较欠缺，危重患儿、极低出生体重儿多；另外的原因可能为本研究是单中心研究，而全国流行病学调查为多中心研究，各中心的医疗水平不一致。在确诊的NRF中以早产儿为主，约占58.3%，说明早产儿更容易出现呼吸衰竭，从解剖生理的角度分析，早产儿肺部发育不成熟，通气储备不足，易出现通气/血流灌注不匹配[7]，较多研究提出重视早产儿呼吸衰竭的救治[4,8]。对NRF足月儿组与早产儿组的围产期因素进行比较，发现早产儿组的多胎妊娠、妊娠期并发症及剖宫产的比例高于足月组。国内部分学者认为[9-11]在NRF患儿中顺产的发生率低于剖宫产，而王芳等[12]认为分娩方式并不是足月儿与早产儿发生呼吸衰竭的影响因素。本研究发现剖宫产的早产儿组发生NRF的发生率高于足月儿组，选择性剖宫产降低了宫内缺氧、胎粪吸入和分娩损伤的风险，但它仍然是新生儿暂时性呼吸急促、新生儿呼吸窘迫综合征和肺动脉高压过程中呼吸衰竭的重要危险因素[13]。剖宫产患儿未经过产道的挤压，使肺液排出受阻，较多未成熟的物质的堆积引起肺泡表面活性物质缺乏，导致通气功能障碍，引发NRF的出现[14,15]。孕母的妊娠期并发症如前置胎盘、 妊娠期糖尿病及妊娠期高血压等均可引起胎儿出现宫内窘迫及宫内发育不良的风险，易并发早产和呼吸衰竭[15,16]。

NRF是NICU内常见的危重疾病之一，本次研究中发现造成NRF的主要原因为呼吸系统疾病，早产儿组导致NRF的疾病主要为新生儿呼吸窘迫综合征。肺泡表面活性物质缺乏（Pulmonary surfactant,PS）是早产儿发生NRF的主要原因，新生儿呼吸窘迫综合征的出现主要由PS缺乏引起[17,18]。感染性肺炎及胎粪吸入综合征导致是造成足月儿发生NRF的主要疾病。本研究中由新生儿肺炎引起的NRF比例为42.8%明显高于新生儿呼吸窘迫综合征（25.4%），与国内其它研究发现造成NRF原发疾病顺位不一致[4]，这意味着我们要不断加强新生儿期肺炎的防治，需高度重视围产期健康宣教及医院内感染的防治，注意新生儿期护理，避免病原菌入侵引发感染性肺炎。胎粪吸入综合征发病率与胎龄呈正相关，主要见于以足月儿[19,20]。随着胎龄的增加，胎儿神经系统发育逐渐成熟，当出现脐带受压后即可使胎粪排出。据报道，40周时，羊水污染的发生率为 30%，42周时可达50%[21]。当大量胎粪吸入后，胎粪内的化学物质会消耗PS。另外，患儿因缺氧、酸中毒，损害肺泡Ⅱ型细胞，也可引起PS缺乏，最终导致通气、换气功能障碍后的低氧血症及高碳酸血症[22]。

国外研究者发现[23]胎龄大于34周的新生儿中超过55.0%使用PS药物治疗原发疾病，本研究中，PS的使用率为19.9%，主要以早产儿为主，达33.3%，提示PS在NRF患儿中的使用率在本中心较低。造成此差距的原因在于PS药物较昂贵，而宁夏地区的经济条件落后，部分患儿家属考虑此因素，拒绝该药物的使用。另外，在发达国家，除了新生儿呼吸窘迫综合征的常规使用，PS药物拓展到了其他严重的新生儿肺部疾患[24,25]，因此要强调PS在新生儿呼吸窘迫综合征疾病以外的拓展应用，提高国产PS药物的效价，摆脱由经济因素决定PS使用率的尴尬局面。

本研究中NCPAP的使用率为83.6%，明显高于部分地区的新生儿呼吸衰竭流行病学调研结果[3,4]，本中心为宁夏地区分娩量最大的医院，早产儿数量较多，因此发生呼吸衰竭的患儿中，早产儿组使用NCPAP比例高于足月儿组。117例早产儿中，单独NCPAP的使用率为83.8%，气管插管下机械通气的比例为16.2%，提示NCPAP的早期使用可有效减少有创机械通气的使用率，降低呼吸系统的并发症，与Carns J等研究一致[26,27]。

NRF是NICU内的常见的危重症，是导致围产儿死亡的主要病因。本研究中NRF的病死率为7.5%（包含出院后死亡患者），明显低于2009年显示的全国平均水平[5]。造成此差异的原因可能为，自2009年后国内未再进行大规模关于NRF的多中心流行病学调查研究，医疗水平较前明显改善，新生儿救治水平显著提升。另外，不同于全国流调结果，本研究中发生NRF的原发疾病首位为新生儿感染性肺炎，其危重程度及预后要高于新生儿呼吸窘迫综合征。对于诊断新生儿呼吸窘迫综合征的患儿，均早期给予PS干预及呼吸机辅助通气治疗，这些因素均使得NRF的病死率明显下降。

综上，本地区NRF发病率较高，需做好围产期保健工作，减少妊娠期并发症，降低早产儿的发生率。积极使用激素促进宫内胎儿肺发育成熟，尽量降低早产儿剖宫产率。积极宣教，预防新生儿感染，强化呼吸支持治疗技术和PS的使用，积极治疗原发病。