髋膝区域依赖理论指导下膝关节疾病防治的研究进展

王盛，杨智为，赵阳

(1.苏州科技城医院，江苏 苏州 215153；2.苏州市体育专业运动队管理中心，江苏 苏州 215008)

膝关节疾病带来的关节疼痛和活动能力下降会对患者的日常生活造成严重影响[1-4]。近年来，越来越多的针对膝关节疾病的研究，其关注点不再局限于膝关节局部，而是将髋、膝关节作为一个整体进行研究，以探讨髋关节结构和功能改变与膝关节疾病之间的关系，探索对膝关节疾病进行预防和治疗的新思路。我们对区域依赖的概念进行了概述，对髋膝区域依赖理论指导下膝关节疾病防治的研究进展进行了综述。

1 区域依赖的概念

“Regional Interdependence”的概念由Wainner等[5]最先提出，中文文献中尚无针对这一名词的统一翻译，我们暂且根据网易词典的翻译并结合其含义，将其译为“区域依赖”。区域依赖最初指针对身体某一区域的干预措施对远处且看似无关的区域产生了影响。随后，对此概念的解释不断完善，目前较为全面的解释是，患者身体某一局部出现的主要症状可能直接或间接地与身体其他区域、系统的损伤相关，不论该区域、系统是否靠近发生主要症状的部位[6]。区域依赖理论是一种能全面地看待人体，从整体来分析、处理问题，而不是孤立地关注出现症状的局部的研究理论。髋和膝作为人体下肢运动链的重要组成部分，二者紧密相关，存在区域依赖。

2 髋膝区域依赖理论指导下的膝关节疾病防治研究

2.1 髌股关节疼痛髌股关节疼痛(patellofemoral pain，PFP)的临床表现特征是膝关节髌后或髌周疼痛，可影响下肢功能，如跑步、跳跃、上下楼梯和蹲坐等[7-8]。研究表明，在完成康复计划的PFP患者中，80%的人5年后仍有膝关节疼痛，74%的人体力活动减少[9]。这可能与没有解决导致PFP的潜在因素有关。

PFP是一个多因素所致的疾病，越来越多的证据表明，髋部因素可能与PFP有关[10]。PFP患者髋外展肌群肌力下降，可表现为显著的髋内收[11]。因此，髋关节负重时，由于股骨过度内旋，髌股关节接触面积减小，关节外侧应力增加，关节软骨和软骨下骨损伤，引起疼痛。但Rathleff等[12]对2013年11月以前发表的相关文献进行了综合分析，认为髋周肌群肌力下降是PFP所致的结果而不是病因。Mirzaie等[10]对相关文献进行分析，发现髋内收和内旋明显、髋周肌群无力和神经肌肉损伤是PFP的常见表现，认为在对PFP患者进行检查时，应对髋关节运动功能、髋周肌肉性能及人体姿势的稳定性进行精确的力学评估。后续研究[13]发现，男性PFP患者在单腿站立和单腿下蹲时，臀中肌、股内侧肌和股外侧肌的肌电图与健康男性不同，而臀大肌的肌电图没有明显差异；并由此认为PFP患者和健康人之间的肌肉募集模式是不同的。Roach等[14]对比了PFP患者和非PFP人群髋周肌筋膜扳机点的发生率，发现PFP患者双侧臀中肌、腰方肌的肌筋膜扳机点发生率较高；且发现对臀中肌肌筋膜扳机点进行手法松解能够缓解PFP。Samani等[15]对女性PFP患者和健康女性的腰-骨盆-髋周肌群肌筋膜扳机点发生率进行了比较，发现前者明显高于后者，且PFP患者的腰-骨盆-髋周肌群的压痛阈值比健康人低。这些研究说明，PFP患者可能存在髋关节受累的情况，会出现髋关节活动度改变及髋周肌力下降、肌筋膜扳机点增加。Thomson等[16]发现，髋外展肌和外旋肌强化训练能缓解PFP患者的膝关节疼痛、改善膝关节功能。但Espí-López等[17]发现，干针针刺股内侧肌和股外侧肌的扳机点对PFP患者的症状并无缓解作用。

2.2 膝骨关节炎膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以关节软骨破坏为特征的膝关节退行性疾病[18]。人体行走中60%～80%的负荷经由膝关节内侧间室传递，因此KOA又以内侧间室损伤常见[19]。Deasy等[20]对相关文献进行综合分析发现，KOA患者髋外展肌群的等长肌力和等速肌力下降，而髋内收肌群等长肌力无变化。Pohl等[21]观察了15例KOA中年患者和15名健康中年人的三维步态，发现KOA患者步行时髋外展肌群肌力下降15%～21%。髋外展肌尤其是臀中肌肌力的强弱可能会影响行走时膝关节内侧间室的负荷，进而影响KOA的病情进展[22-23]。Chang等[24]研究发现，KOA患者初始测试时髋外展肌群肌力越强，2年后髌股关节内侧和胫股关节外侧关节软骨损伤的风险越低，5年后膝关节功能变差的风险也越低。因此，对KOA患者进行髋部肌力尤其是髋外展肌群肌力的评估，可能为KOA的预防和治疗提供新思路。Raghava Neelapala等[25]发现髋关节肌力训练对缓解KOA患者的膝关节疼痛、改善其身体机能具有明确的益处。Yuenyongviwat等[26]的研究也发现髋外展肌力训练对KOA患者有益。马健猛则每周2次、连续2周对20例KOA患者进行髋周肌筋膜扳机点针刺治疗，也取得了良好疗效[27]。

2.3 前交叉韧带损伤前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是可能改变运动员一生的事件，也是许多运动员职业生涯的终点[28]。ACL损伤的发生率很高，为了完善针对这种损伤的预防策略，减少由其造成的经济负担，需要更好地理解这种损伤背后的机制[29]。虽然大多数关于ACL损伤的研究都集中在膝关节，但越来越多的学者认识到躯干、髋、膝、踝和足运动链的改变可能对ACL损伤有重要影响。

Bedi等[29]将324位足球运动员的髋关节内旋活动度与其ACL损伤史、手术史联系起来进行分析，发现导致运动员髋内旋受限的股骨髋臼撞击可能增加ACL损伤的风险。Ellera等[30]通过分析非接触性ACL损伤足球运动员的受限侧髋关节影像，发现此类人群出现髋关节骨质异常的概率很高。ACL损伤患者的髋关节旋转角度(包括外旋、内旋及内外旋总和)及外展角均较非ACL损伤者小[31-35]。也有部分学者的研究结果与此不一致。Hertel等[36]的研究未发现髋关节活动度与ACL损伤之间有相关性。Boutris等[37]研究发现，ACL撕裂与髋部旋转受限和股骨髋臼撞击有关。Nakano等[38]认为，髋关节活动受限和ACL损伤之间具有相关性已经明确，但是髋关节活动受限者中的个体未来发生ACL损伤的风险是否增加尚不确定。这些研究表明髋关节功能受限是ACL损伤发生的一个危险因素。一项为期12年的前瞻性研究[39]指出，髋关节损伤预防训练能减少篮球运动员ACL损伤的发生率。Petushek等[40]的研究发现，神经肌肉训练能将ACL损伤的风险从1/54降低至1/111，而神经肌肉训练主要指的是将下半身的力量训练(Nordic腘绳肌训练、弓步训练和提踵训练)整合到着地稳定性训练(并脚跳或单脚跳并保持)。虽然很少有人针对ACL损伤进行单纯的髋关节强化训练，但有效的神经肌肉控制训练也包含了髋关节肌群的稳定性训练。

3 小 结

人体下肢是一条完整的运动链，髋、膝功能紧密相关，髋部的生物力学改变可影响行走时膝关节的负荷。髋周肌力下降、髋周肌筋膜扳机点增多与PFP、KOA有关，髋关节旋转活动度与ACL损伤有关；针刺或手法松解髋周扳机点及进行髋周肌群尤其是髋外展肌群强化训练，有助于缓解膝关节疾病患者的膝关节疼痛、改善其膝关节功能。