基于气血理论探讨失神经骨骼肌萎缩的分期辨证论治

赵常云蕾，刘俊宁，赵宇，郭双，李楠，牛素生，张燕

(1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.中医骨伤及运动康复教育部重点实验室，福建 福州 350122)

骨骼肌作为周围神经系统的靶器官，离不开神经对肌肉的控制及营养作用[1]。随着交通事故、工业事故等高能量创伤事故的频繁发生，周围神经损伤的发病率也逐年增高[2]。虽然目前神经吻合技术[3]、神经移植术[4]、生长因子及基因治疗[5-6]、神经干细胞移植[7]、外泌体疗法[8]等外科修复技术有了很大的进步，但受到周围神经再生速度仅为1 mm·d-1[9]的限制，骨骼肌在重新得到神经支配前会发生不可逆性的肌萎缩，这使得50%以上的周围神经损伤患者恢复效果不满意[10-11]，严重影响患者的生活质量。因此，延缓失神经骨骼肌萎缩成为提高周围神经损伤修复效果的重要环节。中医药疗法对促进神经再生、延缓失神经骨骼肌萎缩、恢复肢体功能具有重要作用[12]，但具体作用机制尚不明确。该病属中医学“痿证”范畴。中医学认为，该病多由于气血运行不畅，不能濡养四肢筋脉所致，因此在辨证论治该病时也多从气血角度出发。本文基于气血理论对失神经骨骼肌萎缩的分期辨证论治进行了探讨，以期为中医临床治疗该病提供理论依据。

1 失神经骨骼肌萎缩的概述

失神经骨骼肌萎缩是由于周围神经损伤后，骨骼肌失去神经支配，丧失收缩活动，肌肉纤维迅速萎缩，肌肉质量丧失，导致骨骼肌的运动功能障碍[13-14]。失神经后骨骼肌的不可逆性萎缩使患者自主运动受限，无法随意运动，萎软无力，从而影响患者日常活动及劳动能力，导致其生活质量严重下降[14]。中医痿证是指肢体筋脉弛缓，手足软弱无力，不能随意活动，日久而致肌肉萎缩的一种病证[15]。痿证的记载首见于《黄帝内经》：“痿者，肢弱而无力，筋弛而不收。”《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《医碥·卷三·杂症》：“痿者，手足痿弱无力，缓纵不收也，即俗所谓手瘫脚软之意。”失神经骨骼肌萎缩的临床表现与痿证的临床表现基本一致。

2 气血与骨骼肌的关系

中医学认为，气血是人体生命活动的动力和物质基础。肌肉充盈并能发挥正常生理功能离不开气血、经络、脏腑的共同作用[16]。只有在营卫充实、脾胃运化正常、气血充盈、经络运行通利的情况下，人体的气血才能通过经络的传注布散于四肢百骸、皮肉筋骨，以“内溉脏腑，外濡腠理”，使肌肉得到气血荣养，维持正常生理功能。若跌仆外伤致经脉受损，瘀血存内，脉道不通，气血不能周流全身以维持五脏六腑正常功能，可致肌肉筋脉失于濡养，痿废不用[17]。

肌肉的充实、感觉及运动功能正常发挥与气血关系尤为密切。《素问·五藏生成》：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《景岳全书》云：“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛……凡形质所在，无非血之用也……故血衰则形萎，血败则形坏，而百骸表里之属。凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病。”血量充盈，濡养作用正常，则肌肉丰满壮实，感觉灵敏，运动自如；若血亏量少，则会出现肌肉瘦削，肢体麻木或运动无力失灵等表现。而《难经·二十二难》载：“气主煦之，血主濡之。”《景岳全书·血证》：“血化于气而成于阴，阳虚固不能生血，所以血宜温而不宜寒。”《血证论·阴阳水火气血论》也提到“运血者即是气”。由此可见，血濡养肌肉作用的发挥离不开气的推动和温煦作用。

3 失神经骨骼肌萎缩的分期辨证

气血理论作为中医学理论体系中的重要组成部分，贯穿了中医学辨证论治的整个过程，同样对中医骨伤科疾病的诊治具有重要指导意义。中医学在治疗骨伤科疾病时重视和强调人体气血的变化，认为气血是中医骨伤科疾病辨证的关键所在。失神经骨骼肌萎缩早期由于创伤损伤经脉，致使瘀血停于局部，阻滞脉道，气则因瘀而滞，故该病早期血瘀重于气滞。《灵枢·本藏》：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《难经·二十四难》：“脉不通，则血不流。”《素问·血气形志》：“经络不通，病生于不仁。”故该病早期经络瘀血阻滞，致气血循行不畅，属血瘀气滞证。随着病程的进展，局部瘀血阻塞经络日久，瘀血不祛，新血不生，病发日久，正气耗伤，气虚无援，行血无力，血瘀脉痹，脉道失养，致气血不相接续，肢体失于气之温煦，血之濡养日久，则出现肌肉瘦削、软弱无力，甚至痿废不用，后期属气虚血瘀证。

李玲[18]总结了中医学治疗周围神经损伤各个阶段的经验，根据损伤后失神经骨骼肌萎缩症状分析得出，气血功能障碍为该病的核心病机，而气血的病理变化随着疾病病程的进展有虚有实，实则为损伤后早期血瘀气滞，虚则表现出日久气虚血少；但病性总属本虚标实，基本病机为气虚血瘀，基本治法为益气活血、以补求通，并根据疾病发生、发展的不同阶段加以调整。李金明将周围神经损伤分为痹证型和痿躄型两大类，并分别予以祛瘀通经活络及益气养血舒经之法治疗[19]。蒙秋华等[20]研究发现，失神经支配后72 h至1周，肌纤维间质水肿，血管扩张，瘀血；2周时肌纤维间质水肿，血管扩张加重，部分肌纤维轻度萎缩，肌间隙增宽；6周时肌纤维间质水肿、充血，肌纤维萎缩，空泡变性。这从病理学上证明了骨骼肌失神经支配后早期有血管扩张、瘀血的病理改变，后期随着病情的发展肌纤维逐步出现萎缩、变性。Shen等[21]研究发现，神经损伤后28 d内，失神经骨骼肌基因表达谱的3个节点转变可将其划分为4个不同的转录阶段，分别为氧化应激期(神经损伤后0.25～12 h)、炎症期(神经损伤后24 h)、萎缩期(神经损伤后3～7 d)和萎缩性纤维期(神经损伤后14～28 d)；并认为失神经骨骼肌萎缩不仅是一系列基因表达变化的级联反应，它还包括一系列病理过程，每个过程都是由前一个过程触发的，即失神经会导致骨骼肌的废用，废用会导致缺血和缺氧，从而产生大量的活性氧，活性氧的产生会引发炎症，而失控的炎症会激活下游的蛋白分解过程，导致骨骼肌萎缩。

4 失神经骨骼肌萎缩的分期论治

4.1 早期活血化瘀作为靶器官的骨骼肌失神经后会立即丧失收缩功能[14]，主要表现为肢体运动障碍。《诸病源候论》曰：“夫金疮愈已后，肌肉充满，不得屈伸者，此肉伤绝经筋，荣卫不得循行也。其疮虽愈，筋急不得屈伸也。”筋断后创口虽愈合，但筋断导致营卫不通，血瘀局部，气血运行不畅，因而肌肉无法收缩。《证治汇补·痿躄》：“血瘀痿者……或跌仆损伤，积血不消……不能运动，致脉涩而芤者，宜养血行瘀。”《类证治裁·痿症论治》：“瘀血留于腰胯成痿，脉必沉涩而兼痛，四物汤加桃仁、莪术、穿山甲。”因此，早期以活血化瘀为治疗切入点，临证可用桃红四物汤加减，方中桃仁、红花行破血之功，熟地黄、当归养血调经，芍药养血和营，川芎活血行气祛瘀。全方配伍得当，以活血化瘀为核心，使瘀血祛、新血生、气机畅，促进气血运行，使脉道通畅。田家敏[22]认为，腓总神经损伤后患肢肌肉瘫痪初发者为瘀血阻滞型，以加味桃红四物汤治疗效果良好。苏新平[23]认为，桃红四物汤加味能很好地促进腓总神经损伤后患肢的功能恢复。张健[24]的研究结果显示，桃红四物汤可明显降低活性氧含量，抑制脊髓损伤后受损部位氧自由基生成，阻断脂质过氧化反应，抑制氧化应激反应，从而减少组织损伤。

4.2 后期补气活血肌肉失去神经支配后会丧失“肌肉泵”功能，使得骨骼肌血液灌注减少，抑制骨骼肌的能量代谢，最终导致骨骼肌萎缩的发生[25]。局部肌肉失于气血濡养日久，会致肢体瘦削无力，甚至肌肉萎缩。《证治汇补·痿躄》：“气虚痿者……凡人病后手足痿弱者，皆属气虚。”《景岳全书》：“血有因于气虚者，宜补其气。以人参、黄芪、白术之属……血有虚而滞者，宜补之活之，以当归、牛膝、川芎、熟地、醇酒之属。”因此，在疾病后期治以益气补血、活血行气。临床上多用黄芪、太子参、当归、白芍、川芎等理气补血之品，以调补气血，使气帅血至病所，延缓骨骼肌萎缩的进程，方选南少林经验方理气补血汤加减。该方是南少林流派骨伤名家林如高老先生用于治疗损伤的经验方，后王和鸣教授应用此方治疗失神经骨骼肌萎缩，并取得了良好的疗效。方中黄芪、太子参为君，行益气之功；当归、白芍、制首乌、川芎补血活血行气，共为臣药；续断、骨碎补补肝肾、益筋骨，炙甘草调和诸药，共为佐使，全方立足益气活血，以补求通。

刘俊宁等[25-26]研究认为，补气活血通络法可以抑制FoxO3a和MAFbx蛋白的表达，减少骨骼肌蛋白降解，明显延缓神经吻合术后的肌肉萎缩。周岚等[27]的研究结果显示，黄芪可通过上调Angpt14、PI3K的表达，促进血管新生，延缓失神经骨骼肌萎缩。李洋[28]研究发现，黄芪-当归药对(益气补血活血)可通过调节抗凋亡因子Bcl-2和促凋亡因子Bax抑制细胞凋亡，从而阻止蛋白丢失来改善废用性肌萎缩。

5 小 结

失神经骨骼肌萎缩的临床表现与中医学“痿证”类似。中医论治痿证多从气血角度出发，认为气血变化贯穿于该病的始终，其核心病机为气血运行不畅。该病早期因外伤致经络瘀血停留，阻滞气机，导致气血运行不畅，此时病机为血瘀气滞，治疗当以活血化瘀，选用桃红四物汤加减；随着病程的进展，瘀血日久，正气耗伤，行血无力，致气血不相接，后期病机为气虚血瘀，治疗当以补气活血，选用南少林流派经验方理气补血汤。我们基于气血理论对该病进行辨证论治，以期能为该病的治疗提供新的思路。