基于“神机气立”理论探析甘姜苓术汤治疗甲状腺功能减退症

安艳红，贾海忠

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京慈方中医馆，北京 100012

《伤寒杂病论》为东汉张仲景所著，全书共载269个药方。甘姜苓术汤首见于《金匮要略》，又名肾着汤。方中四药皆入中焦，却言其证属下焦，组方精妙，可见一斑。甘草苓术汤与四君子汤、理中汤、苓桂术甘汤等都只一药之差，应用却大相径庭。现结合神机-气立理论，探求甘姜苓术汤治疗甲状腺功能减退症的作用机制。

1 “神机气立”理论探源

《素问·五常政大论》云：“根于中者命曰神机，神去则机息；根于外者命曰气立，气止则化绝。故各有制，各有胜，各有生，各有成”[1]。《黄帝内经》首次完整提出“神机气立”的概念。对于“神机气立”的注解，各家虽差异颇大，但均一致认同其重要性。更有学者提出，“神机气立”是仅次于阴阳的中医理论[2]。

唐代王冰认为：“出入，谓喘息也。升降，谓化气也。夫毛羽倮鳞介，及飞走蛴行，皆生气根于身中，以神为动静之主，故曰神机也。然金玉土石，镕埏草木，皆生气根于外。假气以成立主特，故曰气立也”[3]。阐述了飞禽走兽的生存依靠自身，故立于身中为神机；草木玉石以外界水土为生命基础，故立于身外为气立。明代张景岳也受其启发，提出“物之根于中者，以神为之主”“物之根于外者，必假外气以成立”“此其生化之根，动植之有异也”[4]。表示其认同王冰所言，认为动物之生化根于中，植物之生化根于外。清代张隐庵则认为，神机气立仍为运气。其指出：“神者，阴阳不测之谓。机者，五运之旋机也。神在天为风，在地为木；在天为热，在地为火……出入天地之间，而为生物之生长壮老已，故曰根于中者，命曰神机，神去则机息矣。气立者，谓天地阴阳之气，上下升降，为万物之生长化收藏，故曰根于外者，名曰气立，气止则化绝矣。此天地五行之气，升降出入，动而不息，各有胜制，各有收成，万物由之，人气从之，故不知五运六气之临御，太过不及之异同，不足以言生化矣”[5]。清代高士宗认同上述“运气”的看法，认为：“五运在中，万物生化，所谓中根也”[6]。

综上，诸位学者多从自然界出发认识“神机气立”。笔者认为，人与自然界动植物不同，人既根于中，又立于外。神机气立是人体一切生命活动的基础，是生化的物质保障，一旦有损，病变立见；一旦有失，化绝机息。《素问·六微旨大论》道：“帝曰：不生化乎？岐伯曰：出入废则神气化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”[1]。神源于摄入的天地万物，而神机就是人体看不见的气血阴阳升降出入运动。《灵枢·天年》言：“黄帝曰：何者为神?岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”[7]。《灵枢·营卫生会》云：“血者，神气也”[7]。神机就是人体生生不息的状态，是各种物质、能量、信息在体内的运转。而气立是体内外物质、能量、信息交汇交换的靶点。《素问·生气通天论》云：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故”[1]。这个靶点在人体就是与所有外界接触的脏器，包括胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道等。

2 “神机气立”在辨证中的应用

中医学有多种辨证方法，例如八纲辨证、精气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证等。神机气立辨证法是贾海忠教授多年临床经验的精炼总结。导师认为，神机气立理论可以用于分析人体疾病的发生发展规律。既然神机根于中，气立根于外，那么神机必然不接触外界，而是通过气立部位获得能量，继而主宰调控生命活动。气立在接触外界的同时，会时时受外界的影响，感受自然界的六气六邪。如《素问·疟论》言：“夫子言卫气每至于风府，腠理乃发，发则邪气入，入则病作”[1]。如果气立部位无法阻挡外邪的深入，则邪留脏腑，日久不发，潜而待发，为伏邪；邪盛则进一步深入，侵犯神机。《金匮要略·中风历节病脉证并治》就阐述了风邪逐渐入里，不同部位的表现不同，即“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”[8]。为方便临床辨证，将所有未与外界接触的部位，统称为神机，包括心血管系统、骨骼肌肉运动系统等。借此，可以通过临床表现找到病邪进入的部位。祛邪，即祛气立之邪、伏邪；扶正，即调整气血功能、改善脏腑关系，扶神机之正。

3 甘姜苓术汤功效

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里湿冷，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜苓术汤主之”[8]。甘姜苓术汤，又名肾着汤，方中茯苓、白术、甘草、干姜皆入中焦，其证却属下焦，组方颇为精妙。历代医家对病属下焦、方归中焦的认识较多。大致有三种看法。一者认为甘姜苓术汤除风湿通痹以治肾着。清代喻嘉言《医门法律》言：“此证乃湿阴中肾之外廓，与肾之中脏无预也”[9]。清代李彣《金匮要略广注》言：“甘草、白术补脾制水，茯苓、干姜渗湿祛寒。然《经》云：损其肾者，益其精。则宜用肾气丸之类，而主此方者，以寒湿外着，故主温中渗湿之剂，此形劳与精伤者不同也”[10]。清代顾松园《顾松园医镜》言：“此散寒、驱湿、健脾、利水之剂。病在肾之经络，与肾之中脏无预，若用桂附，反伤肾之阴矣”[11]。

二者认为甘姜苓术汤燠土胜水以治肾着。清代汪昂《医方集解》言：“此足少阴、太阳药也。干姜辛热以燥湿，白术苦温以胜湿，茯苓甘淡以渗湿，甘草甘平和中而补土。此肾病而皆用脾药，益土正所以制水也”[12](按：此乃外感之湿邪，非肾虚也)。清代张璐《千金方衍义》言：“转取干姜燥湿，白术燥湿，茯苓利湿，甘草缓诸药之性，以尽逐湿之力。长沙治病全以究本为务，毫无及于腰肾之药”[13]。清代魏荔彤《金匮要略方论本义》言：“主之以甘姜苓术汤，无非燥土以散寒之治。服之腰中即温，而着者除矣”[14]。清代黄元御《金匮悬解》言：“肾位在腰，自腰以下阴冷痛楚。土位在腹，水旺侮土，故腹重如带五千钱也。姜甘苓术汤，姜、苓温中而泻水，术、甘培土而去湿也”[15]。清代徐大椿《伤寒约编》言：“俾脾胃调和，则气温湿化，而腰冷沉重无不除，肾著疼痛无不愈矣。此温中燥湿之剂，为湿家肾著之专方”[16]。近代曹颖甫《金匮发微》言：“师主以甘草干姜茯苓白术汤者，作用只在温脾去湿。盖以腹为足太阴部分，腹部之寒湿去，不待生附走水，而腰部当温也”[17]。近代刘渡舟《金匮要略诠解》言：“本证是寒湿留着于腰部，病不在于肾之本脏，治宜甘姜苓术汤……健脾以胜湿，俾正气旺而寒湿去，则肾著之病可愈”。

三者认为甘姜苓术汤健脾化湿治肾之外腑病。清代尤在泾《金匮要略心典》言：“然其病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也”[18]。并提出“燠土胜水”的观点，为现代诸多医家推崇。清代郑钦安《医理真传》言：“肾着汤一方，乃温中除湿之方也……因脾湿太甚，流入腰之外府，阻其流行之气机，故痛作……方中全非治腰之品，专在湿上打算”[19]。

三种观点各有所取之处，合三为一，便知：肾着病起于病久脾虚湿胜，留而不去，积乃生焉，又湿性趋下，水湿积于下半身，治病求本，必着眼于脾土方能速效。现代学者在此基础上，应用甘姜苓术汤加减化裁治疗各科临床常见病[20-28]。如腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、第三腰椎横突综合症、类风湿性关节炎、腰肌劳损、顽固性腰痛等外科疾病；慢性盆腔炎、阴道炎、痛经等妇科疾病；慢性胃肠炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征等内科疾患。

4 甘姜苓术汤方证解析

甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征[29]。根据病变发生部位，可分为原发性、中枢性、甲状腺激素抵抗三种，其中原发性甲状腺功能减退较常见，桥本氏甲状腺炎出现甲状腺功能减退最为多见。甲状腺功能减退症属于中医“瘿病”“瘿劳”“水肿”等范畴。《黄帝内经》提出：“生于阳者，得之风雨寒暑；生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”[1]。中医认为，瘿劳属阴证，常由先天禀赋不足、饮食不节或药食不当、情志失调等引起[30]。其核心病机为阳虚，病变在脾、肾，可涉及心，常伴痰浊、血瘀、水停等病理产物。

据国外文献报道，Lauritano等[31-32]通过临床试验、动物实验证明，适宜的胃肠蠕动可防止细菌微生物的过度生长。甲状腺功能减退时，胃肠道蠕动会减慢，代谢产物排空延迟，导致细菌微生物滋生停留。故甲状腺功能减退与肠道功能不健全有关。从中医角度讲，胃肠道蠕动减退就是明显的脾胃阳虚之象；从神机-气立角度来看，胃肠系统薄弱，正如《灵枢·营卫生会》所说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”[7]。脾胃虚弱，糟粕不去，邪气留之。因此，甲状腺功能减退应从脾胃论治。

甘姜苓术汤四药皆入中焦，合而温脾化湿。观甘姜苓术汤证，“其人身体重”，是因甲状腺功能减退患者发病期间，体重多增加，水肿不去，故感身重；“身劳汗出，衣里湿冷，久久得之”，是因甲状腺功能减退常继发于甲状腺切除术后，甲亢时，全身代谢亢进，常见大汗出，且劳则加重，久而耗气伤津损阳；“腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，均是甲状腺功能减退患者黏液性水肿的表现，患者阳气大减，阳虚则寒，寒则冷甚，如坐水中，体内水湿内停，自不感渴；“小便自利，饮食如故”，历代医家对此认识最有分歧，认为饮食如故，中焦无病，却用一派健脾之品。笔者认为，饮食如故也可能是脾胃虚的一种表现，如《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”[33]。小便自利表示泌尿系统未见异常，身体津液尚足。综上，甘姜苓术汤证完全符合甲状腺功能减退表现及其脾胃阳虚之病机，故以此为基础方，临证加减化裁，可见效如桴鼓之妙。

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”[1]。《素问·三部九候论》曰：“虚者补之”[1]。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”[1]。方中干姜温中健脾，去恶养新，有阳生阴长之意(《本草纲目》)；茯苓安魂养神(《神农本草经》)，开腠理，滋水源而下降，利小便，行温阳利水化湿之功(《本草纲目》)；白术利腰脐间血，除湿益燥，和中益气，温中(《医学启源》)；甘草主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉(《神农本草经》)。全方虽简却力专，共奏健脾温阳化湿之功。

5 结语

“神机气立”理论历经久远，见解诸多，若将其灵活掌握，可迅速找到致病源头，真正做到治病求本，辨证取方，自可卓有成效。甲状腺功能减退症起于气立，可以是胃肠道、泌尿生殖道等各部位，常见于胃肠道，故从脾论治，结合阳虚之本，甘姜苓术汤为对证之方，用之疗效确切。