国医大师张震论治慢性荨麻疹经验*

朱建平，田原，鲁欣羽，张震，田春洪

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医中药研究院，云南 昆明 650223

张震教授，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，中西医结合资深研究员。张教授从事中医、中西医结合临床、科研及教学工作已70余年。鲐背之年，仍坚持临床工作，对内、妇、皮肤科等常见病及疑难杂症有独到见解。临证选方，不拘古今，又承岐黄精华，采中西之长，大胆创新，另立新方。张教授搭建疏调气机治疗平台，创设加减疏调十二方，也有参贝止咳、止痒消荨等经验方，并取效临床。

荨麻疹临床表现为风团和(或)血管性水肿，多伴有瘙痒，急性起病伴随全身症状[1]。风团发作形式多样，有骤起骤消，起无定处、退后无痕，易反复发作的特征。临床较为难治，容易影响患者生活质量。现代医学认为其发病机制在于肥大细胞通过免疫和非免疫机制诱导活化后致皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应[1-2]。根据其病程可将荨麻疹分为急慢性两类。慢性荨麻疹定义为每周至少发作2次，病程持续6周以上，部分患者可呈间歇性发作[1，3]。该病属中医学“瘾疹”范畴，又称“风疹块”“游风”“鬼风疙瘩”等。本文将张老治疗慢性荨麻疹论治特点及止痒消荨汤运用经验总结如下，以供探讨。

1 病因病机

1.1 风邪伏留，遇邪易引《黄帝内经》云：“风者，百病之始也……风者，百病之长也。”风邪常为邪气致病的先导，可单独或裹引他邪相兼为病。中医学从风邪论治瘾疹有着丰富的内涵。如《金匮要略·水气病脉证并治》载：“风气相搏，风强则为瘾疹，身体发痒。”即提出风邪为瘾疹发病之因。然而风邪有内外之分，于本病之中应作何解？张老认为，外风所致起病多急骤，内风所致起病较缓，本病迁延难愈，病程至此，多以内风为患。风性主动、善行而数变，则见风团发无定处、骤起骤消、瘙痒剧烈；风燥则伴见肌肤干燥、脱屑等。其性轻扬开泄，腠理开而不阖，为邪气外犯打开门户。然在疾病之中，应究其缘由，知病机转化。其人或脾虚，或久病等致血虚于内，一则血不养肤，生风化燥；二是营血亏虚，卫气不固，易受六淫邪气影响；三是气血本虚，正气不足而不能鼓邪外出，外风不能散尽而为伏风。诚如《诸病源候论》所载：“人皮肤虚，为风所折，则起瘾疹。”提出气血虚弱之人，易感受风邪而病。又或治不得法，不能尽除体内邪气，澄澈体内环境，邪气内留，遇引则发，故瘾疹容易反复发作。久治不愈、病邪夹杂使得病机错综复杂，增加临床治疗难度。

内风有从肝治者，因风气通于肝，与春气相应，风邪与肝关系密切。如小儿慢性荨麻疹，马淑霞教授从风治疗取得良效[4]。部分荨麻疹患者为接触过敏原后发病，对此类病证，仝小林教授认为诸疹痒喘，嚏涕窍塞，皆属于敏[5]。因而中医药治疗荨麻疹以抗过敏为主[6]。过敏原致病有发病突然、消失迅速、阵发性发作的特点，与风邪致病特征相似，可将其归于风邪致病的范畴[7]。徐雯洁等[8]认为，过敏性疾病为本虚标实之候，其中本虚是指正气不足，责之于脾，过敏性疾病可从脾而治。因此，风邪为荨麻疹致病的主要因素，脾与发病密切相关。

1.2 瘾疹水肿，从湿得之《景岳全书》载：“瘾疹者，自卑湿而得之。”指出本病可因湿邪而发。湿性黏滞则易缠绵反复，为阴邪则风团色淡，可伴见身体困重、体倦等全身症状。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”张老认为，结合风团的水肿表现，可以西医之理为本病所用，亦可从脾论治。加之慢性荨麻疹反复发作、瘙痒等影响患者生活质量，恼怒忧思，致脾虚益重。因脾胃虚弱，化生气血无力、正气不足而内风伏留；或是不能运化水谷或水湿，湿邪内生，聚湿成痰或湿邪内蕴，甚则久而化热。湿邪流注肌肤，黏滞而难祛除；复与风邪相合，缠绵难愈；内不得疏泄，外不得宣通，风湿相搏、郁于肌腠而发。如沈会等[9]提出，脾胃受损是过敏性疾病发病的基础，气机升降失常产生的各类病邪兼夹为患，则易产生各种变证。因本病可由饮食诱发，故应注意饮食调摄，如减少高蛋白食物及开花类蔬菜的摄入，必要时可完善过敏原检查；再者重视调护脾胃，通过调复脾胃正常清升浊降的功能，使“脾气散精，上归于肺”，肺先受益又有实肺气、固腠理之效。

张老认为，本病结合其典型临床表现和病程迁延不愈等特点，符合风善行和湿性缠绵的特性，指出血虚风燥和脾虚湿蕴为本病的基本证型，湿邪之中有风邪相合。治疗可从风、湿着手，拟定止痒消荨汤作为专病专方，临床可在辨证的基础上化裁使用。

2 治疗原则

本病既以血虚风燥和脾虚湿蕴为基本证型。病血虚时，应急补已亏之血，然后健运后天之本使气血生化源源不竭，自服药起即可发挥治疗效果。加之风盛则痒甚，内外风同治，法以祛风止痒。血中有热、伏风等余毒未清，遇邪则易引动，宜清解余毒，或是清血中热，或是治血以治内风。叶天士曰：“经主气，络主血，久病血瘀。”病久入络，瘀滞气血，应加以行血化瘀。脾虚湿蕴为另一证型，但在其病机转化的过程中，不离风与湿邪的相互作用，脾湿当化，风邪当除，稍加养血活血之品，则祛内风亦能荣润肌肤。因此，总的治疗原则为补虚泻实。如《证治准绳》载：“人知百病生于气，而不知血为病之胎也。”荨麻疹迁延不愈，转为慢性，易耗伤患者正气，损其气血，况有伏风未除，故而本病重在治血。治疗上以治血为根本，祛风贯穿始终。根据患者的实际情况，调整治血药物与健脾化湿药物的主次，血虚风燥治以养血活血，祛风止痒兼以健脾；脾虚湿蕴治以健脾养血，祛风止痒；兼夹之邪分别以散寒、清热解毒、清热利湿、祛风通络等法。

3 止痒消荨汤的组方及运用

3.1 衷中参西，西为中用张老止痒消荨汤依“君臣佐使”及“七情和合”原则配伍而成，全方由当归、丹参、牡丹皮、赤芍、紫草、茯苓、薏苡仁、荆芥、防风、白鲜皮、桑白皮、甘草组成。方中当归补血活血[10]，张锡纯称其为生血、活血之主药，为本方君药。紫草凉血活血，牡丹皮、赤芍、丹参活血并能祛瘀通络，化血中瘀滞，亦能清解血中热毒。此四药助当归，为方中治血之药，营血内守可助祛邪外出，气血运行通畅则风邪退散，有“血行风自去”之意，共为臣药。茯苓、薏苡仁渗湿健脾，健脾可协气血生化、助水湿运化，祛已生之湿，解湿蕴之遏。荆芥、防风效能解表祛风，《本草求真》载：“宣散风邪，用以防风之必兼用荆芥。”荆芥、防风相须为用，能增祛风解表之功。白鲜皮祛风解毒，治疮疡癣疥。桑白皮泻肺、利水消肿，与茯苓、薏苡仁同用可缓风团肿胀之势，上四药共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共奏养血活血，祛风止痒之功。

通过查阅相关文献报道，可将以上药物对荨麻疹的治疗作用分为三类。其一，风团即是局限性水肿表现，以桑白皮利水消肿，茯苓、薏苡仁利水渗湿，可助风团退散，亦是以西医之理为中医所用。其二，黄红泓等[11]通过对当归药理作用进行研究，虽无明确的降低小血管渗透性或是抗组胺作用的相关成分，但有补血、增强免疫、镇静等作用。孟广杰等[12]通过与赤芍相关药对配伍进行研究，发现赤芍配当归可使其活血作用增强，与牡丹皮相配则能增加活血化瘀之性。张欢等[13]研究表明牡丹皮、赤芍煎剂较两药单煎更能降低家兔血小板聚集率，延长血浆凝血酶时间。茯苓、薏苡仁有调节免疫作用，且薏苡仁有调节肠道菌群作用[14-15]。其三，药理学研究表明中药可通过抑制组胺释放等发挥止痒效果。研究发现紫草具有抗过敏作用，可通过抑制肥大细胞释放组胺，从而产生治疗效果[16]。俸婷婷等[17]研究发现，桑白皮总黄酮能够抑制醋酸所致的小鼠毛细血管通透性增加，从而降低小血管的通透性。丛欢等[18]研究发现，白鲜皮中、高剂量提取物可显著提高小鼠的致痒阈值，其机制可能是抑制抗原与IgE结合，减少肥大细胞对组胺等炎性介质的释放[19]。吴贤波等[20]研究显示，防风可能提高抑制肥大细胞PAR-2的表达，阻断肥大细胞颗粒脱落及减少组胺分泌，发挥抗过敏作用。

综上，止痒消荨汤以中医病机为基础创立，同时借鉴现代医学的研究成果，以期达到提质增效的目的[21]。

3.2 方从病出，辨证加减张老认为，病、证是人体非健康状态的不同表达，在诊疗过程中，应将辨病与辨证相结合。做到“谨守病机，各司其职”，需要详细收集患者资料，综合分析，详细辨证，然后析理、立法、选方、遣药，制定符合病与证的治疗方案。达到“对病、对证、对症”的三对应关系，使得药物治疗效果更具针对性，从而提高疗效。因此临证诊断为慢性荨麻疹患者，均可以本方加减运用。当脾虚湿蕴时，方中仅以茯苓、薏苡仁健脾渗湿，其效稍弱。可酌减活血之药，增健脾化湿功效。须加陈皮、法半夏等燥湿化痰，砂仁、草豆蔻仁等化湿行气，合以淡渗则湿邪能去。湿去则风无所依，遂以荆芥、防风即可收获成效。于补血中稍加行血之品，可使血行通畅。使用时结合患者实际情况，在辨证基础上视其寒热盛衰等表现，适选药物加入。寒盛者加桂枝、麻黄、细辛等；热盛者加蒲公英、白花蛇舌草、连翘等；风邪盛者加钩藤、首乌藤、蝉蜕等；湿热盛者加苦参、马齿苋、龙葵等；寒湿盛者加徐长卿、羌活、白芷等；阴虚风燥者加乌梅、五味子等；瘙痒甚者加乌梢蛇、全蝎等；瘙痒影响睡眠者加百合、首乌藤、蝉蜕等。

3.3 内外合治，提高疗效《黄帝内经》云：“有诸于内，必形于外。”皮肤疾患亦是体内状况的外在体现。外用药物直接作用于皮肤，能够加速皮肤对药物的吸收，升高皮损处药物浓度，通过皮肤和黏膜吸收而促进皮损修复[22]。还可改善局部循环，减轻皮损[23]。有研究认为，中医药外治是通过调节局部失衡的微生态而发挥疗效[24]。外用药物的选用，一是以内治之药为外治之药，本法常用于疾病初起或疾病后期。内治药整体调理人体阴阳、脏腑虚实，荨麻疹未发时消退无痕，用内治药涂擦或湿敷于常发部位，可有预防复发的效果。二是内治之药非外治之药，中药分别用于内治、外治时功效有所不同。当皮肤风团样改变最为典型、瘙痒剧烈时，宜选用针对病机治疗效果强的中药。常用药物包括：桑白皮、白鲜皮、蒺藜、紫草、黄精、荆芥、薄荷、甘草等。需注意的是，荨麻疹使用外治法需谨慎选用，先小范围试用，观察有无过敏再进一步使用。

4 结语

慢性荨麻疹是临床难治病，张老在临床诊疗过程中积累了丰富经验，并根据其病机特点拟定专病处方。临床使用止痒消荨汤可在辨证基础上灵活化裁。本方易于掌握、便于使用，极大丰富和发展了慢性荨麻疹的辨治用药。