孙鲁英治疗反复发作性尿路感染经验*

时青，孙鲁英，，张晋珲，包乌吉斯古冷，李希尧，张南南

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.北京中医药大学房山医院，北京 102499

尿路感染是各种病原体侵犯尿路后引起的炎症性疾病，女性发病率远高于男性[1]。若6个月内发作2次及以上，或1年内发作3次及以上，则为反复发作性尿路感染(recurrent urinary tract infections，RUTI)[2]。临床上目前主要采用长疗程低剂量抗菌药物的治疗方案[3]，但由于其疗程长、复发率高、抗生素耐药等限制，尤其是在高龄合并慢性病人群中疗效欠佳，研究发现约27%的女性尿路感染患者在半年内发生RUTI[4]。根据RUTI时作时止、遇劳即发的特点，属中医学“劳淋”范畴，治疗上可通过口服中药、针刺、推拿、中药外洗熏蒸等多种疗法相结合，有效改善患者不适症状，调节体质，降低复发率[5-8]。

孙鲁英教授，博士研究生导师，师从国医大师吕仁和教授和全国名老中医药专家张炳厚教授，现任北京中医药大学房山医院院长。孙教授长期致力于肾脏病中西医结合诊治的研究，在治疗尿路感染及多种肾脏相关疾病方面经验丰富。现将孙教授治疗RUTI经验介绍总结如下。

1 参病机定治法

《诸病源候论》谓：“肾虚膀胱热。”提出淋证基本病机以肾虚为本，膀胱湿热为标。后代医家多沿用此病机，亦有提出不同认识者。如黄文政教授分别从心劳、脾劳、肾劳认识劳淋病机[9]。张志坚教授从肝郁湿热认识劳淋病机[10]。张琪教授则以气阴两虚为本，湿热下注为标[11]。孙鲁英教授认为劳淋病势缠绵，平素邪伏体内，迁延日久，损伤机体正气，导致脾肾亏虚，若劳累或外因引动伏邪发作，正不胜邪，湿热蕴结于下焦，阻碍气机及水液通道，致膀胱气化不利，出现尿频、尿急等水道不畅之症，则表现为急性发作。劳淋虽在急性发作期也可出现血淋、热淋、气淋等相关症状，如小便灼热、刺痛、血尿等，但究其根本仍以本虚邪实为主。孙教授根据其病机特点，结合劳淋病程常逾期半年，考虑脏腑病变通过其相生、相克关系进行传变，最终以脾肾亏虚为主，同时其他脏腑亦有所病变，故注重整体论治原则，通过脏腑同调以求扶正祛邪，结合三因制宜以制定个体化方案，从而达到未病先防、既病防变、瘥后防复的效果。

2 临证经验

2.1 补益脾肾为主，固本培元以御邪劳淋病久不愈，耗气伤阴，重者甚至阴损及阳，往往导致脾肾亏虚。肾主水，肾虚则肾气蒸化功能失常，使膀胱开阖无权；脾主运化，脾虚运化水液功能障碍，水湿内生。脾肾二脏亏虚，复感外邪发为劳淋。脾肾为人先后天之本，《医宗必读》认为肾“为脏腑之本……而人资以为始者也”；脾为“必资谷气……而人资以为生者也”。脾肾亏虚，心肝肺难以得到资生、制约，亦可出现病变，且此三脏病变亦可加重劳淋，故治病求其本源当以补益脾肾为主。孙教授在临床中多选用无比山药丸、六味地黄丸合四君子汤、补中益气汤等方剂，药物多重用黄芪、太子参、党参等，配伍山药、当归、白术取以后天养先天之意。且现代药理学研究证实，黄芪、党参、太子参中的活性成分具有免疫调节及抗炎作用[12-16]，可以通过提高或调节 RUTI 患者的免疫功能，进而调节菌群，减少感染发病。肖禄[17]的临床研究亦证实无比山药丸可显著改善劳淋患者尿菌及临床表现。

2.2 兼顾他脏病变，避免五行传变孙教授在临床中发现，劳淋多见于少阳气郁体质的女性，平素忧郁多思，气郁体质者治疗应当重视肝之为病。《素问玄机原病式》指出：“岂知热甚客于肾部，干于足厥阴之经……故液渗入膀胱，而旋溺遗失，不能收禁也。”且肝肾同源，肝失疏泄，膀胱气化不利，或湿热之邪循足厥阴经下注，影响膀胱气化，湿热邪毒胶着不去，使劳淋迁延难愈。故治疗时应注意疏肝解郁以怡情，加用柴胡、郁金、石菖蒲、香橼、盐荔枝核等理气解郁药。既往研究发现，在临床中肾脏病患者常常合并焦虑抑郁，治疗多用柴胡疏肝散加减调达肝气，佐合欢皮解郁安神，与佛手、香橼同用共奏疏肝解郁之效[18]。李婷婷[19]、冯岩[20]、刘璐[21]等多项研究证实从肝论治劳淋疗效显著。故治疗肝血不足者，生地黄合用当归滋阴养肝；肝肾阴虚者，加熟地黄、黄精、女贞子、墨旱莲、枸杞子养阴滋肾。此外，心与小肠相表里，心火移热于小肠，小肠火热随水液通过三焦下注膀胱，加重膀胱湿热；肺肾金水相生，通过经脉相连，且肺主通调水道及肺气宣发肃降功能均可影响三焦水液运行与膀胱气化功能。故劳淋尚需顾护心肺二脏，对表现有心烦、失眠、五心烦热、舌尖红赤等症状者，给予清心莲子饮或导赤散；合并有外感发热、咳痰气促、尿涩等肺热证，可加用二陈汤化痰宣肺、黄芩清肺热；既往有慢性呼吸系统疾病者，适当加用五味子。

2.3 祛除膀胱湿热，点面结合，扶正祛邪在急性发作期，邪实主要为湿热蕴结，致使膀胱气化无权，选用祛邪药物时首先辨别标本虚实缓急：若以邪实为标而本虚不甚，治宜加重清热解毒、利湿通淋药物用量，可选蒲公英、金银花、石韦、车前子、萹蓄、瞿麦、大黄、滑石、土茯苓、白花蛇舌草等；若表现以本虚为甚者，则祛邪不宜峻猛，宜用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子等淡渗利湿之品以利尿通淋，从小便分泄邪毒。其次注意局部症状：合并有尿路结石者，可以金钱草、海金砂、牡蛎软坚排石通淋；有血尿者，可用白茅根、茜草、大蓟、小蓟、仙鹤草等止血通淋。再者需结合是否合并他病而治：本身有慢性肾脏病，肾气不足、阴阳两虚者，则根据病情需要补肾气，平衡肾阴和肾阳，可选参芪地黄汤加减；若合并心力衰竭者，则先以益气活血、通调水道治疗，辅以清热利湿，重用生黄芪、太子参、丹参、红花、葶苈子、车前子等；若脾胃虚弱，则以补中益气汤加减，同时配合香砂六君子汤等先调脾胃，再聚焦下焦湿热；若有肺热咳喘，则清肺热、平喘息，使用麻杏石甘汤加减，配合清热化痰药如鱼腥草、陈皮、清半夏等。通过点面结合，联系患者整体与局部情况，权衡扶正与祛邪，从而尽祛余邪而不伤正，五脏六腑恢复正常功能以相互资生。

2.4 重视三因制宜，针对内外因用药劳淋与体质、年龄、生活作息、饮食、地理环境等多种因素相关，故结合三因制宜原则进行个体化辨证施治，对祛除病因、改善病情、预防复发、预后养生有重要意义。三因即因时、因地、因人。“因时”一方面要顺应四时规律，注重四季养生。“春夏养阳，秋冬养阴”，春季注重肝气疏泄，夏季注意健脾祛湿，秋季注意养阴润肺，冬季注意补肾益精。另一方面注重用药与四时的关系，根据春生夏长、秋收冬藏的自然规律，春季多用辛甘发散类药，如柴胡、防风等风药，夏季多重清热祛湿，如竹叶、白花蛇舌草之品，秋冬多用温补收敛之药。同时注意“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”，黄芪、白术、益智仁等辛甘温补类药在夏季用量不宜过大，冬季需避免黄柏、瞿麦、白花蛇舌草等凉性药物剂量过重损伤机体阳气。“因地”要考虑生活环境。《黄帝内经》载“东方生风”“南方生热”“西方生燥”“北方生寒”“中央生湿”。不同地区好发疾病不同，如久居山区、临海地区患者易感湿邪，应加重利湿药物；南方地区气候炎热，注重清热解毒；北方地区多寒冷干燥，注意清热祛湿药物中病即止，避免耗散阳气。“因人”着重体质因素，年轻者应以祛邪为主；年老体虚者加乌药、益智仁温肾固精；气郁体质者应加用理气解郁药；嗜食肥甘厚腻者应加用半夏、橘红、薏苡仁、白扁豆等健脾化痰药；作息不规律者加酸枣仁、龙眼肉、合欢皮等安神定志之品。

3 验案举隅

吴某，女，63岁，2021年5月25日初诊。主诉：尿路感染反复发作3年余，加重1周。自诉反复发作尿频、尿急、尿痛3年，间断口服抗生素治疗，近1个月因劳累后复发，服抗生素后无缓解，尿频、尿急，排尿时酸胀感明显，出门须穿纸尿裤。刻下：口干口渴，频频饮水，饮不解渴，乏力，小腹胀痛不适，纳呆，情绪焦虑紧张，眠差，夜尿10余次，大便调。舌干红无苔，尺脉沉。尿常规示：白细胞(+)，白细胞计数 50/HP；血常规：白细胞计数3.42×109L-1，余无异常。辨为气阴两虚、湿热蕴结证，治以益气养阴、清热利湿通淋。药物组成：生黄芪 30 g，太子参10 g，熟地黄15 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，山药15 g，牡丹皮15 g，当归10 g，麦冬 10 g，五味子6 g，瞿麦 20 g，萹蓄20 g，通草20 g，郁金15 g，石菖蒲30 g，丹参30 g，炒酸枣仁50 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

2021年6月1日二诊：患者排尿酸胀感减轻，仍有尿频、尿急，口干欲饮缓解，夜尿5～6次，睡眠较前好转。舌红少苔，舌面有微微水气，尺脉沉。患者久病情绪焦虑紧张，肝气不疏，故上方加柴胡9 g疏肝解郁；考虑当前气阴两虚明显缓解，治疗上以祛邪为主、扶正为辅，加金银花10 g。共14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

2021年6月15日三诊：患者诸症明显好转，已不用穿纸尿裤，夜尿4～5次，睡眠恢复正常。舌红苔少，尺脉沉。调方为小柴胡汤合生脉饮加减：柴胡9 g，黄芩10 g，太子参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，山萸肉10 g，山药15 g，牡丹皮15 g，瞿麦20 g，萹蓄20 g，萆薢20 g，通草20 g，郁金15 g，石菖蒲30 g，丹参30 g，炒酸枣仁30 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，炙鳖甲10 g，地骨皮10 g，茯苓10 g，白花蛇舌草30 g，金银花10 g，白芍15 g。共14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

2021年6月29日四诊：患者无明显不适，病情未再反复，夜尿2～3次。舌红苔少，脉沉滑。前方去炒酸枣仁防滋腻，加远志10 g宁心安神。共14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。停药后随访患者尿频、尿急、尿痛等已完全缓解，复查尿常规等结果无异常。

按语：患者以脾肾亏虚为主，但同时表现出其他脏腑病变症状，初诊时予太子参、黄芪补虚扶正；生地黄滋肾阴兼清热；山萸肉益肝肾固下元；白术健脾利湿以祛邪；柏子仁、酸枣仁、夜交藤等补益心血以安神助眠；熟地黄配伍白芍、郁金等养阴柔肝；麦冬、五味子养阴润肺。该患者表现邪实偏盛，故前两次就诊选用药效峻猛的清热利湿药物以祛除膀胱湿热。在劳淋缓解后，考虑患者合并焦虑抑郁，于三诊时从肝论治，主要以宣畅气机、疏肝解郁为主，因湿邪重浊黏滞阻碍气机，故用行气药后气行湿自化。此外，在治疗劳淋的基础上，兼顾患者为绝经女性，反复发生尿路感染的原因与雌激素水平下降有关[22-23]，而中医认为该病以肝肾阴虚为本。《素问·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”RUTI多为本虚标实，故患者在初诊及二诊中用熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮等取六味地黄丸之意，以改善患者绝经期肝肾阴虚症状。研究证实补益肝肾类药物可有效治疗绝经后RUTI[24-25]。经四次诊治后，复查尿常规白细胞转阴，随访半年病情未再反复。

4 结语

反复发作性尿路感染由于其慢性、难治性特点给患者身心带来负面影响。孙教授临床治疗经验可使患者标本同治，脏腑兼顾，扶正与祛邪恰到好处，预防护理俱兼顾之，得求久病平复，安适如常。在临床诊疗中可以借鉴此思路，以期提高中医药诊治效果。