崔书克运用“六经辨病，方证对应”辨治不寐*

康璐，赵伟呐，刘锐，崔书克

河南中医药大学，河南 郑州 450046

不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。随着工作压力增大，生活节奏加快等因素影响，失眠的发病率呈明显上升趋势，并且呈明显低龄化趋势，严重影响着人们的生活。西医主要采用药物治疗失眠，辅之以心理治疗，但镇静催眠药物不良反应较为明显，且心理治疗存在一定局限性。中医药治疗失眠主要采用整体观念和辨证论治的治疗原则，具有疗效好、不良反应小等优势。

崔书克教授(1969-)，主任医师，博士研究生导师，河南中医药大学经方方证研究所所长，中国中医药信息学会张仲景研究分会会长，河南省中医药学会文化与科普专业委员会会长。国家中医药管理局中医药文化科普巡讲专家，全国优秀中医临床人才，全国优秀科技工作者。崔教授从事中医临床、教学、科研20余年，长期致力于仲景学术思想研究和经方临床路径实践，尤其擅于应用经方治疗心脑血管疾病，在治疗不寐方面积累了大量临床经验，形成了自己独特的诊疗思路与方法。

1 治疗特色

治疗不寐当从虚实两个方面辨证论治，以补虚泻实、调和阴阳为主要治疗原则。实证当泻其有余，若邪火扰神，应泻其火热；若瘀血阻滞，应活血化瘀；若痰扰心神，应豁痰开窍。虚证则以补其不足为主，如补益心脾、益气养血、滋补肝肾等。在此基础上，也可根据病情酌加安神药物，如镇惊安神药、养血安神药、清心安神药等[2]。

1.1 补虚

1.1.1 补益心脾心主血脉且藏神，脾主统血且化生气血，若脾虚血亏，心神则失于濡养，神不守舍之不寐病证，需采用健脾益气，养血安神之法。李永成教授提出脾胃亏虚为不寐发生的重要病因，故治其应以健脾益气为主，脾胃为气血生化之源，气血充足则心神得养，心神守舍则不寐自除[3]。傅应昌教授认为不寐的病因主要为脾胃不和，心神失于濡养，故创制了健脾安眠汤治疗心脾两虚型不寐[4]。

1.1.2 交通心肾人体肾水之不足，不能上济于心，导致心火偏亢，火热之邪上扰心神致不寐病证；或人体肾阳不足，无力鼓动肾阴上济于心，致使心火偏亢，扰动心神而出现不寐，均需采用交通心肾之法，或滋肾阴，或温肾阳，以使心火不亢，心神安定，则不寐自除。贵州名中医戴永生治疗难治性不寐，认为心肾不交为主要病因病机，治疗上主要从心肾着手，滋补肾阴、肾阳兼清心火，心肾相交、水火既济则不寐可愈[5]。崔向宁认为治疗围绝经期不寐应主要从心、肝、肾三脏治疗，交通心肾为主要治疗大法[6]。

1.1.3 益气镇惊若暴受惊恐，导致胆气虚弱，母病及子，以致心胆俱虚，心神不宁则出现不寐病证，应治以益气镇惊，养心安神。马云枝运用酸枣仁汤合养心汤治疗心胆气虚型失眠，临床取得较好疗效[7]。徐前[8]治疗心胆气虚型不寐采用加减安神定志丸，疗效优于单纯采用西药治疗方法。

1.2 泻实

1.2.1 清热化痰若饮食不节，损伤脾胃，可致痰湿内生，痰热互结上扰神明，而致不寐病证，则治以清热化痰，和中安神，痰热邪气去之，则不寐可愈。周珉教授认为痰热内扰为不寐发生的常见病机，故治疗以清热化痰为主要大法[9]。胡爱民教授治疗糖尿病合并失眠症主要采用清热化痰之法，并创制了“消渴不寐方”[10]。

1.2.2 疏肝泻火暴怒伤肝，肝气郁结而化火，心又在五行之中属火，火邪与心相通应，因此火热之邪易扰乱心神而出现不寐病证，对于此型不寐则治以疏肝泻火，镇心安神。薛莉认为长期情志不遂，导致肝气郁结，郁而化火而上扰神明所致不寐，应当采用清肝泻火，镇静安神之法[11]。陈意教授认为肝为心之母，肝火妄动则易扰心神而致不寐，采用实则泻其子之法[12]。

1.2.3 活血化瘀跌扑损伤、久病体虚等多种原因所致体内瘀血内停，阻滞脑络则可致不寐，应治以活血化瘀，通络宁神。陶春潮认为瘀血所致不寐多为长期失眠患者，治疗当活血化瘀，瘀血去则新血生，心得所养则不寐可愈[13]。闫咏梅教授认为瘀血所致不寐，应当辨证寻求导致瘀血的病因，治疗应根据不同病因进行分型论治[14]。

2 方药特点

2.1 继承传统，古方为主中药治疗失眠，主要应用经典医书中所载方药，如《黄帝内经》创立的“半夏汤”，最早用于治疗营卫不和之不寐[15]。张仲景《伤寒论》中创制了较多治疗不寐的经典方剂，沿用至今且疗效甚佳。如以肾阳虚为主的不寐，治以干姜附子汤加味；肝肾阴虚且水饮与火热之邪相结之不寐，治以猪苓汤加减；以半夏泻心汤治疗中焦气机运行不畅、寒热错杂之不寐；若肝肾阴虚，肾水不能上济于心，导致心火偏亢，上扰心神而发为不寐，则需用黄连阿胶汤治之；《金匮要略》提出心肺阴虚而生内热引起的不寐，用百合地黄汤治以滋阴润肺，养心安神；以酸枣仁汤治疗心肝血虚之不寐；以甘麦大枣汤治疗气血亏虚之不寐。《三因极一病证方论》所载“温胆汤”为治疗痰热扰心之不寐的重要方剂，后世在此方之上进行加减，如黄连温胆汤、十味温胆汤、清心温胆汤、涤痰汤等用于治疗不寐[16]。杜琳琳等[17]提出治疗由痰热引起的失眠应根据痰与热之轻重不同辨证论治，痰重热轻者则用温胆汤加减，痰与热并重者则用黄连温胆汤加减，痰火失眠则以黄连温胆汤合蒙石滚痰丸加减。薛己在《济生方》中“归脾汤”之上加入了当归、远志两味药物，就是临床广泛应用的“归脾汤”，主要用于治疗心脾两虚之不寐，对此型不寐患者治疗效果较好[18]。《医学心悟》中所载之“安神定志丸”，书中论述所治之症为“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也”，现代临床多用此方治疗心气虚弱，痰扰心神之不寐。还有在《医学发明》中治疗心火亢盛，阴血不足之不寐的朱砂安神丸，《韩式医通》中治疗心肾不交之不寐的交泰丸等，均为治疗不寐的专方，沿用至今。

2.2 推陈出新，创制新方现代医家则在传统经方基础上，结合自身临床经验创制出较多的治疗不寐经验方，如吴伟教授根据五脏相关理论创制了治疗不寐的膏方“酸枣安神膏”，长期临床观察发现此膏方疗效较为显著[19]。韩景波教授在潜阳封髓丹基础上创制了潜阳入寐汤治疗不寐，取得较好疗效[20]。董湘玉教授总结多年临床经验，创制了滋阴镇潜安神汤治疗肝阴虚型不寐，临床疗效甚佳[21]。王玉林教授根据其治疗不寐多年临床经验，创制了四味安眠汤(夜交藤、龙齿、酸枣仁、清半夏)，临床依据患者具体情况临证加减，疗效甚佳[22]。

3 治疗思路

3.1 六经辨病，分经论治《伤寒论》开创了六经辨证的理论体系，并成为中医认识和治疗疾病的基本原则。崔师在仲景六经辨证基础上，结合多年临床经验，探索出运用经方治疗不寐的新思路、新方法，即“六经辨病，方证对应”。六经辨病是指通过采集患者临床症状及体征，确定患者发病的主要病因病机，再按照六经病的特点，进行分经论治。以从《伤寒论》中少阳病、厥阴病二经来论治不寐为例。少阳病的提纲为“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也[23]。”邪犯少阳，少阳经气不利，正邪交争，可见胸胁苦满、往来寒热等症状；邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，影响脾胃升降，可见口苦、咽干、目眩、纳差等症状。《灵枢·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉[24]。”胆主决断与心主神志密切相关，心对人体精神活动起主宰作用，而胆起决断作用，又因足少阳胆经经脉“上肝，贯心”，因此，邪犯少阳，胆腑受邪，会出现精神情志异常的病变。崔教授认为对于不寐患者，若出现胸胁苦满、往来寒热、口苦、咽干、目眩、纳差等少阳枢机不利，胆火内郁的症状，都可辨为少阳病。厥阴病的提纲为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止[23]。”厥阴病病情复杂，寒热虚实夹杂。厥阴之脏为肝，内寄相火，藏血而主疏泄。若邪入厥阴，一方面会导致相火炽盛，横逆上冲；另一方面可乘犯脾土，脾虚脏寒，出现上热下寒证；肝火炽盛，耗灼津液，可见消渴；肝失疏泄，气郁化火，横逆上冲，可见气上撞心，心中痛热；肝火犯胃，胃有热则消谷善饥；脾主运化，脾脏受寒，脾虚不运则不欲饮食。厥阴病不寐主要是以入睡困难，失眠多梦为主症，伴有厥阴病口渴、消谷善饥、烦躁易怒、不欲饮食等症状。崔师认为对于不寐患者，若出现打嗝、泛酸、呕吐、纳差、腹胀、泄泻等厥阴上热下寒的症状，都可辨为厥阴病。

3.2 方证对应，据证选方方证对应是崔师根据《伤寒论》中所载方剂的原文，结合后世医家以及自身临床经验，提炼出每个方子的方证要点，内容主要包含了主要症状、体征。方证对应是在六经辨病基础上，根据患者的症状、体征、舌象、脉象来选方用药。如太阳病的半夏泻心汤证，以失眠多梦、情志不畅为主症，伴有嗳气、呃逆、恶心、呕吐、胃脘部胀满不适、大便不成形、或下坠、或肠鸣、便溏、泄泻等症状；少阳病的柴胡加龙骨牡蛎汤证，以失眠多梦、易惊醒、烦躁为主症，伴见谵语、胸胁满闷不适、身重、口苦、咽干、腹满、便秘、舌质红、苔黄腻、脉弦兼有细数等症状。阳明病的麻子仁丸证以入睡困难，多梦为主症，伴见大便结硬、或数日不行、或便出不畅、小便数、或伴口干、口苦、口臭、眠差、舌红、苔黄少津、脉浮而涩等症状。厥阴病的干姜芩连人参汤证，以入睡困难，梦多为主症，伴见食入即吐、呕吐、呃逆、腹胀、便溏、舌质红或边尖红、苔薄白或黄、脉虚数等症状[25]。

3.3 用药精准，随证加减崔师遣方用药从疾病整体出发，随证加减。伴有眠中易惊醒者，加煅磁石、珍珠母以安神定惊；伴有虚烦不得眠，加酸枣仁以宁心安神；伴有健忘、记忆力减退者，加当归、黄芪以补气生血；伴有胸胁胀满者，加香附、郁金、佛手以疏肝解郁；伴有嗳腐吞酸、食欲减退者，加神曲、山楂、莱菔子以消食和中；伴有食少便溏或泄泻者，加炒白术、人参、茯苓以益气健脾；伴有胸闷、胸痛者，加瓜蒌、薤白以宽胸散结；伴有脱发、白发者，加何首乌、女贞子、桑葚以补肝肾、养精血；伴有腰膝疼痛，加杜仲、续断、桑寄生以补肝肾、强腰膝。

4 验案举隅

孙某，女，35岁，2019年2月16日就诊。以“入睡困难3年余，加重1周”为主诉前来就诊。患者自诉3年前出现入睡困难，甚则彻夜不眠，烦躁，于当地西医院就诊，间断口服艾司唑仑片治疗。1周前因女儿考试成绩下降，与女儿争吵。女儿处于叛逆期，与其沟通不畅，心情郁闷不舒，而出现入睡困难，并自行服用西药，但疗效不佳，仍入睡困难，每晚睡眠时间约为3 h，甚则彻夜不眠。刻下症：夜间入睡困难，多梦，眠中易惊醒，醒后难以入睡，胸部满闷，劳累后加重，烦躁易怒，口苦，咽干，纳差，大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦数。崔师根据患者症状、舌、脉等分析辨为少阳病，又因患者夜间入睡困难，多梦，眠中易惊醒，醒后难以入睡，烦躁易怒等症状，给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药如下：北柴胡 12 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，清半夏12 g，党参15 g，黄芩10 g，大黄9 g，桂枝10 g，茯苓20 g，煅磁石30 g，瓜蒌20 g，煅龙齿30 g。7剂，生姜、大枣为引，每日1剂，水煎分早晚温服。

2019年2月23日二诊：患者自诉入睡困难明显改善，每晚睡眠约5 h，白天精神好转，胸部满闷减轻，但患者食欲较差，腹部微胀满，舌红，苔白，脉弦数，在初诊基础上加炒麦芽30 g。7剂，生姜、大枣为引，每日1剂，水煎分早晚温服。

2019年3月2日三诊：患者自诉睡眠明显改善，每晚睡眠6～7 h，眠中惊醒次数明显减少，胸闷、腹胀消失，纳可，大便好转，在二诊方基础上减去瓜蒌、炒麦芽，大黄量减至6 g。14剂，生姜、大枣为引，每日1剂，水煎分早晚温服。

继服14剂后电话告知，近期睡眠较好，睡眠时间能保持在7 h以上，患者甚是欣喜，但嘱其建立规律的作息习惯，学会调节自己的情绪，加强运动，饮食清淡，注意生活调护。

按语：本案患者反复入睡困难已3年，但近期因女儿成绩下降，且女儿又处于叛逆期，与女儿剧烈争吵，暴怒伤肝，肝气郁结，胆气不舒，郁而化火，邪火扰动心神，神不安而不寐。因而出现夜间入睡困难，多梦，眠中易惊醒，醒后难以入睡，烦躁易怒。崔师选用少阳病中柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方，又因患者胸部满闷，加瓜蒌20 g以宽胸散结，同时患者有大便干结症状，瓜蒌亦有润燥滑肠之功效。二诊，患者自诉睡眠、胸闷等症状改善，但食欲较差，腹部微胀满，舌红，苔白，初诊基础上加炒麦芽30 g以行气消食，健脾开胃。三诊患者睡眠明显改善，且胸闷、腹胀消失，纳可，大便好转，因此在二诊基础上去瓜蒌、炒麦芽，大黄量减至6 g。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也[23]。”邪犯少阳，少阳经气不利，正邪交争，可见胸胁苦满、往来寒热等症状；邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，影响脾胃升降，可见口苦、咽干、目眩、纳差等症状。因此，崔师根据本案患者症状及体征，辨为六经病中少阳病。《灵枢·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉[24]。”胆主决断与心主神志密切相关，心对人体精神活动起主宰作用，而胆起决断作用，又因足少阳胆经经脉“上肝，贯心”，因此，邪犯少阳，胆腑受邪，会出现精神情志异常的病变。柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之[23]。”柴胡加龙骨牡蛎汤是用于治疗少阳胆火内郁兼心胆不宁之不寐，临床疗效甚佳。

柴胡加龙骨牡蛎汤方证要点：以失眠多梦，易惊醒，烦躁为主症，伴见谵语，胸胁满闷不适、身重、口苦、咽干、腹满、便秘、舌质红、苔黄腻、脉弦、兼有细数等症状[25]。崔教授通过分析该患者症状、体征，先将其按六经分类，辨为少阳病，但少阳病中方剂较多，根据方证要点辨为柴胡加龙骨牡蛎汤证。

5 结语

目前，失眠是临床发病率较高的睡眠障碍性疾病，中医药在治疗失眠方面具有独特的优势。在整体观念和辨证论治的指导下，个体化治疗，因人、因时、因地制宜。崔教授认为传统中医治疗失眠，从四诊采集、病因病机分析、证型判定到处方用药，皆取决于医家主观认知，其知识结构、用药经验、学派传承、思维创新等皆为影响因素，故而不同医家辨证论治结果有显著差异。崔教授溯源伤寒，结合临床，提出“六经辨病、病证相应，证方一体，方药对证”诊疗思维。六经辨病思维即先诊断病情，诸般疾病不外太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病；再辨别方证，寻找方证对应线索。如是，则病下是证、证下是方、证方一体、药随方出，病、证、方、药一气呵成，减少主观臆测与经验偏差，提高诊疗水平。